Современные антибиотики в практике семейного врача

А.А. Зайцев, О.И. Карпов, Ю.Д.Игнатов Институт фармакологии Санкт- Петербургского государственного медицинского Университета им.акад.И.П.Павлова, Россия В статье изложены современные принципы антибиотикотерапии. Приведены классификации пенициллинов и цефалоксинов. Отмечена актуальность использования антибиотиков последних поколений в практике семейного врача. Современный период антибиотикотерапии характеризуется рядом взаимосвязанных обстоятельств. Появляется все больше множественнорезистентных форм возбудителей, причем возрастает их роль в развитии внутрибольничных инфекций. Наблюдаются изменения в привычной иерархии возбудителей инфекционных заболеваний, что требует коррективов устоявшихся схем их лечения. Поистине огромен перечень антибиотиков и он постоянно увеличивается за счет новых препаратов, рекламируемые свойства которых не всегда проявляются в клинической практике и в истинных возможностях которых иногда трудно разобраться. Такое состояние фармацевтического рынка дезориентирует врача в плане выбора оптимального антибиотика, а дорого- визна наиболее эффективных из них невольно суживает спектр используемых средств и часто обусловливает возврат к уже апробированным, привычным препаратам, что отражается на качестве лечения. Кроме того, "эра вирусов" как определяют нынешний период многие ведущие микробиологи и инфекционисты, прежде всего вирусов-сапрофитов, постоянно обитающих в окружающей среде и в организме человека, сказывается на его функциональных способностях и, применительно к инфекциям, приводит к прогрессирующему ослаблению иммунитета (не путать со СПИДом, имеющим специфическую природу и обозначаемому как "документированный иммунодефицит"). Это, в свою очередь, выдвигает повышенные требования к "мощности" антимикробного эффекта антибиотиков и в определенной мере ограничивает их выбор препаратами с бактерицидными свойствами, при применении которых рассчитывают в первую очередь не на защитные силы макроорганизма, а собственно на способность самого антибиотика подавить рост и размножение возбудителей инфекции. Среди бактерицидных антибиотиков наиболее многочисленной и часто используемой является группа А.А. Зайцев, О.И. Карпов, Ю.Д.Игнатов б-лктамов, которые имеют общность строения и обладают принципиально сходным механизмом действия. Они взаимодействуют со специфическими белками ("пенициллиносвязывающие белки" - ПСБ) цитоплазматической мембраны бактерий, ингибируя активность транспептидаз, катализирующих финальный этап синтеза клеточной стенки— соединение гликопептидных полимеров в цепочки. В итоге образуются выпячивания клеточной стенки (клеточно-дефицитные бактерии или протопласты) и вследствие растормаживания муреин гидроксилазы происходит аутолиз стенки микроорганизмов. Выделяют до 8 типов ПСБ и подтипы (а, б и т.д.) каждого из них, различающиеся по молекулярной массе и функциональной роли. ПСБ существуют у грамположительных и грамотрицательных аэробов и анаэробов, набор ПСБ у разных возбудителей весьма индивидуален, что собственно и определяет их неодинаковую чувствительность к разным антибиотикам. Действие бета-лактамных антибиотиков ориентировано преимущественно на ПСБ 1-3 типов. В-лактамные антибиотики подразделяют на пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы (тиенамицины), монобактамы и ингибиторы б- лактамаз. Ниже представлены некоторые характеристики препаратов каждой из этих групп, определяющие их клиническое, значение. В-лактамные антибиотики Пенициллины. Классифицируются на природные (биосинтетические) и полусинтетические препараты (табл. 1), имеющие весьма существенные фармакокинетические и спектровые особенности. Первые отчетливо выражены у природных пенициллинов и определяют их путь и частоту применения. Известно, что "родоначальник" группы бензилпенициллин (пенициллин G) в виде преимущественно Na соли вводится парентерально, причем его непродолжительный период полуэлиминации предопределяет необходимость введения каждые 4 часа, независимо от разовой дозы. Уровень концентрации бензилпенициллина в крови зависит от состояния печени и почек и при снижении их функции период полуэлиминации антибиотика может увеличиваться до 16-30- часов. Бициллины (1, III, V) - препараты пролонгированного действия, а феноксиметилпенициллин — первый кислотоустойчивый пенициллин для энтерального применения. Природные пенициллины являются препаратами узкого спектра действия и в настоящее время сохраняют хорошую активность в отношении большинства штаммов граммположительность и грамотрицательность кокков (за исключением стафилококков - см. ниже). Corynbacterium diphtheriae. Teponema palidum. Учитывая, что ведущее место среди возбудителей внебольничных пневмонии занимают пневмококки (St.pneumoniae), бензил-пенициллин по-прежнему рассматривается среди препаратов первого ряда для лечения инфекций дыхательных путей, хотя в последние годы прослеживается явная тенденция к нарастанию резистентности пневмококков и других микробов к антибиотику. Высокочувствительны к препарату большинство анаэробов (за исключением Bacteroides fragilis), включая различные виды Clostridium, в то время как грамотрицательные бактерии, в частности Proteus mirabilis и Е.coll тормозятся антибиотиком только в очень высоких концентрациях. Среди полусинтетических пенициллинов важную роль в свое время сыграли метициллин, оксациллин, диклоксациллин и другие "антистафилококковые" антибиотики, обладающие устойчивостью к продуцируемым микробами~б- лактамазам (пенициллиназам). Пенициллиназо- продуцирующие штаммы в 15-80 раз более чувствительны к метициллину, чем к бензил- пенициллину, в то время как последний превосходит полусинтетические препараты по активности против других чувствительных к нему микроорганизмов. Наибольшая "антистафилококковая" активность присуща диклоксациллину, другие антибиотики этой группы примерно одинаково эффективны, но отличаются по кислотоустойчивости парантерально используются метициллин и нафциллин). Последний обеспечивает в ЦНС концентрацию, достаточную для лечения стафилококкового менингита. Спектровые недостатки этих, а также природных пенициллинов были в определенной мере устранены после создания ампициллина, давшего начало пенициллинам широкого спектра действия. Помимо кокков (за исключением стафилококков), ампициллин и его эфиры подавляют большинство грамотрицательные возбудителей (минимальная ингибирующая концентрация - МИК около 1,5 мкг/мл), кроме синегнойной палочки, клебсиеллы, серраций и некоторых других. Из эфиров, которые гидролизуются в ампициллин в процессе всасывания в организме, пролонгированным эффектом обладает бакапмициллин (2 раза в сутки); Амоксициллин отличается меньшей активностью при шигеллиозе и более продолжительным действием. Свойства пенициллинов разных групп объединяет комбинированный препарат ампиокс (ампициллин + оксациллин). К сожалению, карбенициллин и другие так называемые "антипсевдомонадные" антибиотики в наши дни не проявляют достаточной активности против большинства штаммов Pseudomonas aeruginosa. Выделяют также полусинтетические пенициллины с преимущественной активностью против грамотрицательных микроорганизмов, предназначенные для борьбы с энтеробактериями (табл. 1). Примечательно, что они связываются с иными "Рецепторами" (ПСБ) микробной клетки, нежели другие пенициллины, поэтому проявляют синергизм при комбинировании с р-лактамными антибиотиками. Как и 'антипсевдомонадные" пенициллины, они применяются парентерально 4-6 раз в сутки. Круг показаний для применения антибиотиков группы пенициллина довольно широкий и, помимо инфекций дыхательного тракта, вклю- чает в себя бактериальный эндокардит, бакте- риальный менингит, гнойно-септические забо- левания кожи, мягких тканей и малого таза, различные формы гонококковой инфекции и сифилис, лептоспироз, газовую гангрену и некоторые другие. Однако в связи с многолетним применением и развитием к ним резистентности ранее чувствительных возбудителей требуется применение пенициллинов в "мегадозах", что осуществимо в связи с их низко токсичностью. Так обычным является использование бензилпе- нициллина натриевой соли в суточных дозах 15- 25 млн ЕД, причем доказано, что только при превышении этих доз возникает реальная угроза нарушений кроветворения, нефропатии, нейро- токсических и некоторых других тяжелых осложнений, особенно у пожилых и у больных с нарушениями выделительной функции почек. Именно пенициллины рассматриваются в качестве антибиотиков выбора на всех сроках беременности. К сожалению, неотъемлемый спутник пенициллинов - аллергические реакции, которые бывают замедленного и немедленного типов, проявляются как правило крапивницей (вероятность развития анафилактческого шока не более 0,04%)и требуют определения индивидуальной чувствительности к препаратам группы. Общий недостаток пенициллинов, да и практически всех современных антибиотиков, заключается в их недостаточной эффективности против стафилококков. Обусловлено это не столько продукцией пенициллиназы, сколько способностью стафилококков изменять структу- ру и аффинитет ПСБ (особенно, ПСБ2), дефици- том продуцирования бактериями аутолити- ческих ферментов, которые активируются пенициллинами, нарушением проникновения антибиотикавбактериальнуюклетку,возникно- вением альтернативных путей метаболизма клетки бактерий, на которые не влияют анти- биотики и некоторыми другими механизмами. Столь множественные механизмы изменчивости стафилококков привели к тому, что от 20 до 50% из них являются не только (бензил) пеницил- линорезистентными, но и метициллинорезистентными. И если для подавления первых МИК метициллина составляет 4-6 мкг/мл, то для ингибирования вторых — свыше 12,5 мкг/мл? Ингибиторы б-лактамаз. Среди способов борьбы с резистентностью бактерий, связанной с продукцией ими бета-лактамаз, наиболее эффективным считают комбинирование антибиотиков с ингибиторами этих ферментов. Сами ингибиторы б-лактамаз в обычных дозах не оказывают антимикробного действия, однако необратимо связываются с ферментами и инактивируют их ("суицидное" ингибирование). В клинике используются три ингибитора б- лактамаз: сульбактам,клавулановая кислота и тазобактам. Наиболее изучены следующие их комбинации с пенициллинами: уназин (ампициллин + сульбактам), аугментин (амоксициллин + клавулановаая кислота) и тиментин (тикарциллин + клавулановая кислота), тазоцин (пиперациллин+ тазобактам). Известен также препарат сульперазон, представляющий собой сочетание сульбактама с цефалоспориновым антибиотиком цефаперазоном. Среди перечисленных препаратов наиболее широким спектром антимикробной активности обладает тазоцин. По данным последних лет, доля пенициллинов среди используемых антибиотиков составляет 15-20% и неуклонно уменьшается. На смену приходят более эффективные антимикробные средства, в частности, цефалоспорины. Цефалоспорины. Применяются с начала 70-х годов и заслуживают все большее признание специалистов различных клинических дисциплин. Достаточно сказать, что за рубежом каждый второй антибиотик, назначаемый по тем или иным показаниям, является цефалоспорином. В настоящее время группа насчитывает более 30 полусинтетических препаратов и постоянно расширяется. Несмотря на то, что цефалоспорины относятся к в-лактамным антибиотикам и имеют принципиально сходный с пенициллинами механизм бактерицидного действия, они превосходят пенициллины по антибактериальной активности, а также показателям фармакокинетики и характеризуются крайне низкой токсичностью. Фармакодинамические преимущества цефалоспоринов объясняются особенностями их строения, обусловливающими лучшую проницаемость через наружные слои клеточной стенки микроорганизмов, возможность влияния на иные ПСБ, большую устойчивость к плазмидным и хромосомальным в- лактамазам грамположительных и грамотрицательных возбудителей инфекций. Среди ряда существующих классификаций цефалоспориновых антибиотиков наибольшее распространение получило их подразделение на генерации (поколения), основанное в первую очередь на микробиологических критериях (табл. 2). Важным принципом такого подразделения является возможность классифицировать цефалоспорины по показаниям к применению, причем это не означает, что предыдущая генерация устарела и может быть заменена последующей. Цефалоспорины 1 поколения обладают высокой активностью против грамположительных кокков (за исключением метициллинрезистентных) и ряда грамотрицательных бактерий- Н.influenzea, Klebsiella pneumoniae, Е.coli, Proteus mirabilis, т.е. являются антибиотиками сравнительно узкого спектра действия, занимая по этому критерию как бы "промежуточное" положение между природными пенициллинами и цефалоспоринами П поколения. К стандартным цефалоспоринам 1 поколения относится цефазо- лин (кефзол) который имеет самые низкие МИК среди антибиотиков этой группы в отношении чувствительных микроорганизмов и наиболее благоприятную фармакокинетику, период полуэлиминации (ТО, 5) составляет 120 мин. Учитывая спектр действия препаратов этого поколения, а также ввиду существующей в настоящее время резистентности у ряда пациентов, их целесообразно рассматривать в качестве базовых антибиотиков для профилактики и лечения инфекций средней тяжести, вызванных внутрибольничными возбудителями. Цефалоспорины П поколения обладают широким спектром антимикробного действия. Практически не уступая антибиотикам пре- дыдущей группы по влиянию на грамположительных кокки, они значительно превосходят их по активности в отношении грамотрицательных возбудителей. Они эффективны против Moraxella catarrhalis, большинства энтеробактерий, в том числе Proteus Indol+, против Serratia и резистентных к ампициллину Н.1п11иепгае за счет еще более высокой проницаемости сквозь верхние слои клеточной мембраны и повышенной устойчивости к в-лактамазам грамотрицательных бактерий. К ним резистентны энтеро- кокки, синегнойная палочка, некоторые из анаэробов. Без преувеличения можно констатировать, что все представленные в табл.2 цефалоспорины П поколения являются высоко- эффективными антибиотиками, достойными самого широкого применения при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, среднего уха, мочевыводящих путей, костей, кожи и мягких тканей. Вместе с тем, фармакодинамические и фармакокинетические особенности отдельных препаратов определяют их предпочтение в тех или иных клинических ситуациях. Среди цефалоспоринов П, поколения предназначенных для энтерального применения, оптимальной суммой свойств обладает препарат цефаклор (цеклор). Наличие атома хлора в цефемном ядре обусловило повышение активности цефаклора, причем по спектру противо- микробного действия он превосходит и цефазолин,и ампициллин. Важно подчеркнуть, что цефаклор обладает наивысшим эффектом против Н. influenzае, которая характеризуется нарастающей резистентностью к большинству других антибиотиков (как полагают, за счет образования аномальных ПСБ) и выходит на одно из первых мест среди возбудителей внебольничных пневмоний. Биодоступность цефаклора (95%) – на уровне инъекционных антибиотиков - он незначительно связывается с белками плазмы, что определяет создание его высоких концентраций в различных органах и тканях. Например, его концентрация в слизистой бронхов и в жидкости среднего уха достигает 65% от уровня в плазме, что в несколько раз превышает МИК в отношении пневмококков и гемофи- льной палочки. Цефаклор практически в неизме- ненном виде выводится через почки, и его концентрация в моче в 15-20 раз выше, чем МИК для Е.coll — основного возбудителя инфекций данной локализации. К достоинствам цефаклора следует отнести его безопасность (частота кишечных дисбактериозов не более 3-4%). Препарат выпускается в привлекательной для детей лекарственной форме - в виде клубничного сиропа, что делает цефаклор антибиотиком первого ряда для амбулаторной и клинической практики, в первую очередь в педиатрии. Из препаратов для парентерального применения выделяется цефамандол (мандол) который по данным in vitro является самым активным среди цефалоспоринов против метициллинрезистентных стафилококков, и в целом сочетает хорошую активность в отношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей. После однократного введения его действующая концентрация сохраняется не менее 4-х часов, причем достигаются высокие уровни в желчи, легочной ткани, клапанах сердца и других органах и средах организма. Например, его содержание в костях достигает 1/ 3 от концентрации препарата в крови. Цефамандол наиболее рационально использовать при жизненно опасных инфекциях — сепсисе, перитоните, пневмонии, а также при других инфекционных осложнениях (кроме менингита) и для интраоперационной профилактики инфекций. Необходимо отметить, что хотя имеется успешный клинический опыт использования цефамандола при метициллинрезистентной стафилококковой инфекции, в случае микробиологического подтверждения такого процесса рекомендуется прекратить даже успешную эмпирическую терапию цефамандолом и перейти на ванкомицин. Примечательная особенность цефамандола, как и цефаклора, заключается в том, что препараты можно применять без коррекции дозировок даже при умеренной почечной недостаточности. Другие цефалоспорины П поколения- цефуроксим аксетил и цефаксиитин, сопоставимы с цефамандолом по влиянию на грамотрицательных возбудителей, но уступают ему по антикокковой активности. В то же время, цефаксиитин наиболее эффективен против бактероидов, в частности, Bacteroides fragilis. Эта спектровая особенность цефокситина обусловливает его предпочтение перед другими цефалоспоринами при инфекциях в акушерско- гинекологической практике. Наиболее затруднительна общая характеристика цефалоспоринов III поколения, поскольку практически каждый представитель этой группы имеет существенные особенности. Это является причиной попыток выделения и IV поколения цефалоспоринов, которое пока не является общепризнанным. В целом у цефалоспоринов, отнесенных к III поколению, спектр антимикробной активности "смещен" в сторону грамотрицательных возбудителей и анаэробов, т.е. их можно рассматривать как препараты сравнительно узкого спектра действия. Такой антибиотик как цефтазидим (кефадим) выделяется высокой устойчивостью к р- лактамазам, продуцируемым грамотрицательной флорой, активностью in vitro против синегнойной палочки, его МИК составляет 0,5-2 мкг/мл и по этому показателю он превосходит все другие антибактериальные средства. В настоящее время в крупных клинических центрах России наблюдается нарастание резистентности Pseudomonas aeruginosa к цефтазидиму, поэтому в случае тяжелого инфекционного процесса, вызванного синегнойной палочкой, целесообразно сочетать этот цефалоспорин с "атипсевдомонадными" аминогликозидами (тобрамицином, амикацин). Цефтазидим отлича- ется также высокой проникающей способностью в различные органы и ткани, в том числе через гематоэнцефалический барьер. После внутривенного или внутримышечного введения эффективная МИК сохраняется не менее 12 часов, что позволяет при инфекциях средней тяжести применять цефтазидим 2 раза в сутки. Этот оказался эффективным при лечении менингита, а также при лечении внутригоспитальных инфекций, вызванных полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами, а также при инфекциях мочевыводящих путей, кожи, костей и другой локализации. Основные особенности других цефалоспоринов III поколения заключаются в следующем. Латамоксеф, наряду с отчетливым действием на грамотрицательные аэробы (кроме Pseudomonas aeruginosa), обладает выраженной активностью против бактероидов и клостридий. Цефоперазон не требует коррекции дозировок даже при тяжелой почечной недостаточности, однако он частично экскретируется с желчью в кишечник и может быть причиной дисбактериозов. Цефтриаксон удобен в связи с необычайно длительным для цефалоспоринов периодом полуэлиминации (480 мин) и, соответственно, пролонгированным действием эффектом, но он слабо влияет на синегнойную палочку. К сожалению, в последнее время наблюдается снижение эффективности цефотаксима натрия, объясняется повышением к нему резистентности грамотрицательных бактерий в результате его многолетнего нерационального применения. Все цефалоспорины хорошо переносятся и типичные для р-лактамных антибиотиков аллергические реакции при их применении бывают реже и протекают, как правило, легче, чем при использовании пенициллинов. Иммунологически показано, что примерно у 20% пациентов возможна перекрестная с пенициллинами гиперчувствительность, однако клинически это проявляется в 5-10% случаев. Современные цефалоспорины не оказывают нефротоксического действия, редко вызывают диспепсические расстройства и изменения нормальной микрофлоры кишечника. Препараты, содержащие в боковой цепи N-метилтиотетразоловую группу (цефамандол, цефоперазон, латамоксеф), могут вызывать умеренную гипопротромбинемию у кахектичных больных, которая легко купируется препаратами витамина К. Крайне низкую токсичность цефалоспоринов иллюстрируют такие цифры: если максимальная разовая доза цефамандола у человека при пересчете на массу тела не достигает 100 мг/кг, то начальные признаки интоксикации проявляются в эксперименте в дозе свыше 1000 мг/кг. Поэтому гиперчувствительность к цефалоспоринам является единственным абсолютным противопоказанием к их применению. Еще одной группой антибиотиков,которые активно используются как на амбулаторном, так и стационарном этапах, являются макролиды. Макролиды взаимодействуют со специфическими "рецепторами" субъединицы 50$ рибосом бактерий (точнее, с ее 23S р-РНК компонентом), блокируют транслокацию рибосом и тем самым нарушают синтез белка микробной клеткой. Обладают преимущественно бактериостатическим действием в отношении сравнительно широкого спектра возбудителей: грамположительные (включая пенициллиназопродуцирующие стафилококков и Corynebacterium diphtheriae) и грамотрицательные (гонококки, гемофильная и коклюшная палочки, бруцеллы, легионеллы, некоторые штаммы Campylobacter) бактерии, а также микоплазм, хламидой, риккетсий и спирохет, причем могут подавлять развитие штаммов, устойчивых к пенициллинам, тетрациклинам и левомицетину. К макролидам мало чувствительны большинство энтеробактерий и синегнойная палочка. Важно подчеркнуть, что для макролидов не характерна перекрестная устойчивость с антибиотиками других групп и в высоких дозах они могут оказывать бактерицидное действие. Указанный спектр действия в полном объеме присущ "эталонному" представителю группы макролидов - эритромицину. Он применяется энтерально и парэнтерально, хотя в связи с низкой кислотостабильностью его оральная биодоступность вариабельна и для поддержания терапевтической концентрации в крови необходимы 4 приема в сутки. Хорошо проникает в различные органы и ткани, биотрансформируется в печени и первично экскретируется с желчью, поэтому без особых опасений может назначаться при почечной недостаточности. Фармакокинетика препарата обусловливает его побочные эффекты: диспепсические расстройства, нарушения функции печени. Аллергические реакции эритромицин вызывает реже, чем пенициллины. Эритромицин применяется уже многие годы, по данным in vitro к нему быстро развивается резистентность бактерий, плазмидные ферменты которых метилируют (инактивируют) его рибосомальные "рецепторы". Однако при сравнительных клинических исследованиях эритромицина с новыми макролидами выявляется их равная эффективность (до 90%) при острых бронхолегочных заболеваниях. Потому эритромицин, по-прежнему, рекомендуется как средство первого выбора при амбулаторных бронхитах и пневмониях, в частности, из-за высокой активности против внутриклеточных возбудителей, которой не обладают б-лактамные антибиотики, а также при непереносимости последних. Однако не следует постоянно назначать эритромицин одному и тому же пациенту при повторяющихся простудных заболеваниях, что нередко имеет место в амбулаторной практике. Эритромицин достаточно эффективен при лечении хламидиоза (альтернатива тетрациклинам) и иногда применяется в комплексной терапии язвенной болезни желудка. Он принадлежит к антибиотикам, которые считаются сравнительно безопасными при беременности. Макролиды "нового" поколения незначительно отличаются от эритромицина по спектру действия, но имеют с ним неполную пе- рекрестную устойчивость, улучшенную фармакокинетику и повышенный профиль безопасности. Так, устойчивость Staph.aureus к йоза- мицину (или джозамицину — вильпрафену) значительно меньше, чем к эритромицину или амоксициллину, что позволяет считать йоза- мицин препаратом первого выбора для лечения неосложненной пневмонии, вызванной "банальной" флорой. Он не связывается с цито- хромом Р-450 - важным компонентом метаболических систем, что помимо прочего способствует неизменности метаболизма теофиллина, часто применяющегося в качестве сопутствующего средства при инфекциях дыхательных путей. Кларитромицин (клацид) — кислотоустойчивый макролидный антибиотик, близкий по химическому строению и спектру действия к эритромицину. Кларитромицин в организме биотрансформируетая с образованием 14- гидрокси(В)эпимера, обладающего синергическим действием, что несколько повышает его анти- микробную активность по сравнению с эритромицином. Лучше всасывается из желудочно- кишечного тракта и, в связи с длительным периодом полуэлиминации его, можно назначать 2 раза в сутки. Сходные фармакокинетические свойства и схема применения присущи препарату рокситромицин (рулид). В отличие от указанных выше макролидов диритромицин (динабак) создает значительно большие концентрации в тканях организма, по сравнению с плазмой. Терапевтические тканевые концентрации диритромицина сохраняются до 3-х суток, что позволяет не только назначать этот антибиотик 1 раз в сутки, но и в ряде случаев ограничиваться короткими, до 5 дней, курсами лечения. В последние годы возросло значение макролидов при респираторных инфекциях в связи с увеличением распространенности внутриклеточных возбудителей (С.pneumoniae, М.pneumoniae, Legionella) и М.catarrhalis, продуцирующих р-лактамазы. Высока эффектность современных макролидов (около 90%) при хламидиозе и их считают важными средствами лечения урогенитальных инфекций. Традиционно к макролидоподобным антибиотикам относят препарат азитромицин (сумамед), хотя он имеет лишь общее сходство с их структурой и является производным азалидов. Азитромицин обладает бактерицидным действием и также особенно активен против внутриклеточных возбудителей респираторных и урогенитальных инфекций. Несмотря на длительный период полуэлиминации - около 68 часов- и сохранение после однократного приема максима- льной терапевтической концентрации азитромицина в тканях до 5 дней, наибольшая эффективность достигается не при однократном, а при курсом лечении этим препаратом (1 раз в сутки). Большинство новых макролидов переносятся лучше, чем эритромицин. Это связано с тем, что при их "конструировании" удалось избежать образования метаболитов, активирующих ответственные за тонус и моторику кишечника рецепторы. В результате частота осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании диритромицина, рокситромицина, азитромицина находится в пределах 5% против 20%.для эритромицина. В целом, переносимость макролидов сопоставима с таковой для р-лактамных антибиотиков. Таким образом, в практике семейного врача могут быть использованы антибиотики различных групп, разные по своей активности и спектру противомикробного действия. Довольно большая часть препаратов может применяться на амбулаторном этапе как перорально, так и парентерально. Адекватность лечения достигается рациональным выбором антибиотика на основе знания его основных клинико-фармако- логических свойств с учетом локализации инфекционного процесса, на основании выделенногопредполагаемого возбудителя и состояния больного. Схема 1. Классификация пенициллинов Природные Пенициллин g (бензилпенициллина натриевая и калиевые соли) Феноксиметилпенициллин Бициллины (I 111 V) Полусинтетические 1. Пенициллиназоустойчивые с преимущественной активностью против грам(+) микроорганизмов ("антистафилококковые") Метициллин Оксациллин Клоксациллин Диклоксациллин Флоксациллин Нафциллин 2. Широкого спектра действия (за исключением пенициллиназообразующих стафилококков и синегнойной палочки) Ампициллин и его эфиры (бакампициллин, гетациллин, пивампициллин, талампициллин, эпициллин) Амоксициллин Комбинированный - ампиокс(ампциллин + оксациллин) 3. Широкого спектра действия с дополнительной активность против синегнойной палочки (антипсеводомонадные"), карбенициллин Тикарциллин Азлоциллин Мезлоциллин Пиперациллин Апалциллин Сульбенициллин 4. С преимущественной активностью против грамотрицательных микроорганизмов (энтеробактерий) Мециллинам Пивмециллинам Вакмециллинам Ацидоциллин Схема 2. Классификация цефалоспоринов Первое поколение (с преимущественной активностью против грам(+) микроорганизмов): Цефазолин Цефалотин Цефрадин Цефадроксил Цефалексин Второе поколение (широкого спектра действия): Цефаклор Цефамандол Цефрокситин Цефуроксим Третье поколение (с преимущественной активностью против грам(-) микроорганизмов и некоторых анаэробов): Цефтазидим Цефоперазон Цефтриаксон Цефотаксим Латамоксеф Цефиксим Цефподоксим Примечание: Названия препаратов приведены в соответствии с международной номенклатурой. Их наиболее распространенные коммерческие названия (синонимы), указаны в тексте. Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала. Источник: medinfa.ru

Панические атаки и их лечение

Паническая атака представляет собой внезапный, необъяснимый и до боли мучительный приступ страха или даже ужаса, повторяющийся время от времени, при этом испытывается общий дискомфорт и повышена реакция на любые раздражения. Это расстройство является крайне распространенным и склонным к переходу в хроническую стадию заболеванием, проявляющимся в молодом и социально активном возрасте. По данным государственных эпидемиологических исследований его распространенность составляет от двух до трех с половиной процентов населения. В несколько раз чаще это заболевание наблюдается у женщин. Часто пациенты, родственники, а порой и сами врачи считают, что паническое расстройство не нужно лечить, а просто надо взять себя в руки. Это неверный подход. Лечить данную болезнь нужно обязательно, и чем раньше начать, тем быстрее можно добиться улучшения состояния. В общем, паническое расстройство нормально поддается лечению. Перед обращением к врачу можно самостоятельно использовать простые психологические приемы, направленные на понижение уровня тревоги, и лекарственные травы, которые обладают успокаивающим действием. Но чтобы полностью избавиться от панических атак и восстановить нормальный образ жизни, а еще научиться спокойно преодолевать стрессовые ситуации и в будущем, нужно обязательно обратиться к врачу психиатру или психотерапевту. Как побороть панические атаки? При обнаружении признаков панической атаки у себя, не стоит обращаться к психологам, поскольку те не имеют высшего медицинского образования и могут не увидеть симптомов других заболеваний, которые часто встречаются при панических атаках, и не имеют законных оснований для фармакологического лечения. Сначала стоит обратиться к психотерапевту. Перед тем, как начать лечение панической атаки, хороший психотерапевт объясняет пациенту, что собственно такое - эта паническая атака, и уже потом - они вместе выбирают тактику для успешного лечения. Существует два подхода к лечению панических атак, которые не исключают друг друга - психофармакологический и психотерапевтический. При психофармакологическом подходе болезнь лечится противотревожными антидепрессантами. Такое лечение предполагает продолжительный и регулярный прием препаратов, но сколь продолжительным бы не был период лечения, к антидепрессантам привыкание не развивается - это миф. Транквилизаторы, алкоголь и прочие успокоительные средства, которые принимаются по собственной инициативе, лишь усугубят проблему, поскольку действуют недолго, недостаточно эффективно и вызывают скорое привыкание. Для большинства людей психофармакологическое лечение оказывается эффективным, но есть некоторый риск, что после слишком ранней отмены препаратов симптомы вернутся. При психотерапевтическом подходе пациент с психотерапевтом вместе выбирают цель, а соответственно - и методы лечения: симптоматическая психотерапия, которая направлена только на устранение симптомов, и более основательная глубинная психотерапия, которая направлена на поиск и полное устранение всех неосознаваемых причин случившегося расстройства. Самым лучшим подходом к лечению данной болезни является комбинированный метод, который сочетает в себе как психофармакологическую терапию, так и психотерапию - симптоматическую и глубинную в разных размерах. Это позволит сократить период приема лекарств и обеспечит большую психологическую поддержку со стороны психотерапевта. В любом случае, стоит помнить, что панические атаки, также как и любая другая стрессовая болезнь, полностью излечимы при общих усилиях психотерапевта и пациента. Центр ментального здоровья "Альянс". Источник: medinfa.ru

Ешь авокадо, магний жуй!

Для чего нам нужен магний? Этот минерал: способствует росту костей. способствует нормальной работе нервов и мышц, в том числе участвует в регуляции сердечного ритма. необходим для проведения нервных импульсов. в больших дозах действует как слабительное. в малых дозах выступает как нейтрализатор кислоты. укрепляет зубную эмаль. Возможные дополнительные преимущества Уменьшает последствия отравления свинцом. Уменьшает почечные камни. Может использоваться при лечении заболеваний сердца. Естественные источники: Авокадо Бананы Зародыши пшеницы Зеленые листовые овощи Зелень свеклы Камбала Карп Креветки Мелисса Миндаль Молочные продукты Морской окунь Орехи Палтус Пеламида Рыба-меч Сельдь Скумбрия Треска Цельнозерновой хлеб Кому может потребоваться дополнительный прием? Людям, потребляющим малокалорийную или недостаточно богатую питательными веществами пищу, а также тем, кто испытывает повышенную потребность в питательных веществах. Употребляющим алкоголь и наркотики. Людям, страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями. Недавно перенесшим хирургическую операцию. Потребность может возрастать при рвоте и диарее. Под медицинским наблюдением может использоваться как дополнительный препарат при остром инфаркте миокарда, отравлении дигиталисом, застойной сердечной недостаточности и при проведении операций на сердце. Симптомы дефицита Нижеперечисленные симптомы проявляются редко: Мышечные судороги. Конвульсии. Спутанность сознания и делирий, проблемы с памятью и концентрацией внимания. Повышенная возбудимость. Нервозность. Кожные проблемы. Уплотнения в мягких тканях. Гипертензия. Аритмия. Характер действия минерала Активизирует основные энзимы. Воздействует на метаболизм протеинов и нуклеиновых кислот. Помогает транспортировать натрий и калий через клеточные мембраны. Воздействует на уровень содержания кальция внутри клеток. Способствует сокращению мышц. Противопоказания и меры предосторожности Не принимайте, если: Страдаете почечной недостаточностью. Страдаете блокадой сердца (разве что имеется кардиостимулятор). Имели илеостомию - вывод стомы (трубки) после операции по поводу непроходимости кишечника. Проконсультируйтесь с врачом, если: Страдаете хроническими запорами, колитами, диареей. Наблюдаются симптомы аппендицита. Наблюдается желудочное или кишечное кровотечение. В возрасте старше 55 лет Возрастает вероятность обратной реакции и побочного действия. Беременность Создается опасность для плода. Не принимайте. Период кормления Избегайте приема магния, кроме как по предписанию вашего терапевта. Воздействие на результаты анализов Искажает результаты тестов на желудочно-кишечную секрецию. Может повышать или понижать концентрацию фосфатов в сыворотке. Может понижать кислотность (рН) сыворотки крови и мочи. Другое Хроническое заболевание почек часто приводит к накапливанию избыточного магния в организме. Обратные реакции, побочное действие и взаимодействие с медикаментами, витаминами и минералами проявляется крайне редко и только при слишком длительном приеме очень больших доз магния или при наличии заболевания почек. Передозировка/интоксикация Признаки и симптомы Сильная тошнота и рвота, очень низкое кровяное давление, чрезвычайная слабость мышц, затрудненность дыхания, аритмия. Что делать при наличии симптомов передозировки: Прекратить прием минерала и немедленно проконсультироваться с врачом. при случайной передозировке: Если ребенок принял полную упаковку, немедленно звоните на станцию «Скорой помощи» или в центр контроля за отравлениями. Источник: medinfa.ru

Система борьбы с акне № 1 в мире Proactiv® Solution наконец в России!

В июне 2011г. американская компания Guthy Renker, успешно работающая в 65 странах мира, выводит на российский рынок легендарный косметический продукт Proactiv® Solution. Эта серия средств рекомендована для лечения проблемной кожи. Краткая информация о продукте В июне 2011г. американская компания Guthy Renker, успешно работающая в 65 странах мира, выводит на российский рынок легендарный косметический продукт Proactiv® Solution. Эта серия средств рекомендована для лечения проблемной кожи. Революционная трехшаговая система Proactiv® Solution - антибактериальная программа, направленная на очищение кожи, борьбу с прыщами и черными точками. Простота использования в сочетании с минимальными временными затратами на ежедневный уход - по 2 минуты утром и вечером - быстро и легко станет привычкой и позволит российским мужчинам избавиться от дискомфорта, связанным с проблемами кожи. Стоит отметить, что большинство имеющихся на рынке косметических средств против акне направлены на сужение пор, несмотря на то, что расширенные поры - следствие, а не причина проблемной кожи. Proactiv® Solution работает с источником проблемы: разрушает бактерии Р.Acnes, выводит их наружу и «закрывает» поры, тем самым обеспечивая гладкость и чистоту кожи. За последние несколько лет Proactiv стал частью жизни миллионов людей во всем мире, которые оценили эффективность, простоту использования и качество продукта. Запатентованный состав Proactiv® Solution, разработка и тестирование которого велись более 5 лет, включает в себя лучшие инновационные достижения в области лекарственной косметологии. Продукт рекомендован ведущими дерматологами во всем мире и является частью международной программы по поддержке людей с проблемной кожей. Среди обычных потребителей и почитателей продукта Proactiv® Solution много знаменитостей - Дженнифер Лав Хьюитт, Аврил Лавин, Кэти Перри, певец Джастин Бибер и многие другие. Певица Кэти Перри: «Попробовав разные процедуры, чистку лица и всевозможные средства, которые только можно было найти, я, наконец-то, решила попробовать Proactiv. Мне было нечего терять, кроме прыщей, а я определенно была не против расстаться с ними! С тех пор с моим лицом и моей уверенностью в себе произошли большие изменения». Актриса Дженнифер Лав Хьюитт: «Мои отношения с Proactiv самые долгие из всех, которые у меня когда-либо были. С Proactiv® я чувствую себя красавицей. Куда бы я ни поехала - он всегда со мной. Он мой постоянный спутник. Так что у меня с ним просто настоящий роман». Певец Джастин Бибер: «Я, в самом деле, отношусь к тем, кого мучают прыщи. Я - подросток! ... Поэтому я пользуюсь Proactiv®, и у меня на лице теперь прыщей нет. Proactiv® - отличная вещь»! Миссией создателей Proactiv® является профессиональное консультирование по вопросам ухода за проблемной кожей. Именно поэтому компания обеспечивает всех желающих возможностью круглосуточного общения с профессиональными консультантами по вопросам выбора правильного ухода за проблемной кожей. Горячая линия Proactiv в Москве: +7 (495) 785-50-98, по России: +7 (800) 555-68-69 (звонок по России бесплатный). Официальный дистрибьютор Proactiv® Solution в России - ООО «Гати-Ренкер», сайт - http://www.proactiv.ru Краткая информация о продукте В 1995 году два дерматолога Кейти Родан и Кейси Филдс разработали то, что они считали медицинским прорывом в борьбе против угревой сыпи (акне). Они назвали продукт Proactiv® Solution - «proactive» (от англ. активный), благодаря своей формуле он может лечить существующие высыпания на коже и активно предупреждать образование новых. Миссия докторов Кейти Родан и Кейси Филдс - помочь миллионам людей оставить угревую сыпь в прошлом. В настоящее время Proactiv® Solution является препаратом № 1 против угревой сыпи во всем мире. На правах рекламы Источник: medkrug.ru

Интимный герпес - ответы на вопросы

На вопросы наших читательниц отвечает член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования в Москве Наталия Михайловна ПОДЗОЛКОВА. "Родители, подружки постоянно пугают - во время летнего отдыха половые инфекции подхватить легче всего. Так ли это на самом деле?" Марина, Тверь Пик заболеваемости действительно приходится на август-сентябрь. И не только потому, что в это время больше курортных романов. Ведь некоторые возбудители половых инфекций могут передаваться через полотенца, мочалки и даже воду в бассейнах. Кроме того, изменение климата, как правило, отрицательно отражается на иммунитете. И, наконец, питание. Непривычная кухня также здоровья не прибавляет. - В одном из журналов прочитала, что "вычислить" возбудителя половой инфекции довольно сложно. Как же тогда лечиться, если не знаешь точной причины заболевания?" Наталья Владимировна, Казань Действительно, симптомы большинства половых инфекций, а их сейчас известно более 50, схожи. К сожалению, даже современные анализы не слишком точны. Количество ложноположительных результатов велико - около 15 процентов. Точнее всего можно определить возбудителя заболевания только так называемым культуральным методом. Но он длителен, да и используется редко. Поэтому при лечении заболеваний, передающихся половым путем, мы стараемся применять лекарства широкого спектра действия - сразу против всех или почти всех возможных возбудителей. К подобным препаратам относятся, например, антибиотики, антисептики и препараты группы интерферонов. - "Скажите, почему половые инфекции особенно опасны для беременных?" Екатерина, г. Дмитров Московской обл. Дело в том, что при беременности неминуемо снижается иммунитет. Только в таких условиях мама может выносить ребенка. К счастью, будущие мамы в основном болеют не столь опасным генитальным кандидозом. Но даже это заболевание может обернуться бедой, если придется на первый триместр беременности. Намного больше хлопот может доставить генитальный герпес. К сожалению, большинство специальных лекарств опасны для плода. Правда, не все так печально. Недавно появился прекрасный отечественный препарат - Кипферон суппозитории. Он создан на основе вещества, которое постоянно присутствует в нашем организме, чтобы бороться с микробами. Применяется лекарство в виде свечей, убивая возбудителей большинства половых инфекций, в том числе хламидиоза и генитального герпеса. Но самое главное в том, что лечить им можно всех женщин без исключения, вне зависимости от срока беременности. Кипферон мы используем и самостоятельно, и в сочетании с другими препаратами - антибиотиками и пробиотиками. -"Правда ли, что некоторые половые инфекции могут вызвать рак?" Любовь Андреевна, Коломна Такие сведения имеются относительно вирусов генитального герпеса и папилломы человека. Хронические половые инфекции на фоне снижения иммунной защиты могут существенно увеличить риск онкологического заболевания даже у молодых пациенток. -"Слышала, что большинство половых инфекций можно вылечить самостоятельно. Так ли это?" Елена, Новгород Это опасное заблуждение. Многие заболевания, передающиеся половым путем,быстро распространяются. Как говорят врачи в таких случаях, болезнь принимает восходящий характер. Довольно часто инфекция, заявив о себе, например, болями в низу живота, отступает. Человек некоторое время ничего не замечает. Но потом возникает какая-либо стрессовая ситуация и болезнь возвращается. Такая картина характерна для генитального герпеса. Михаил ВЛАДИМИРОВ Источник: medinfa.ru

Фитотерапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы

С. Разумов, Зав. поликлиникой, канд. мед. наук, А. Медведев, научный сотрудник, канд. мед. наук, Т. Солнцева, научный сотрудник НИИ урологии МЗ РФ Не стоит говорить об актуальности проблемы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) она несомненна. Представленные в 2001 г. в Женеве в материалах Европейской урологической ассоциации данные опроса пациентов, имеющих симптомы нарушения мочеиспускания при ДГПЖ, свидетельствуют, что: 58% мужчин умышленно снижают потребление жидкости в вечерние часы; 41% избегает посещения мест, где отсутствует туалет; 31% отказывается от поездок на дальние расстояния; 20% стараются реже выходить из дома. Таблица.Результаты применения препарата Простамол® уно Медикаментозная терапия занимает важное место в лечении ДГПЖ и базируется на результатах новейших исследований патогенеза и механизмов действия лекарственных препаратов, в т.ч.на основе растительных экстрактов. Опыту использования лечебных свойств пальмы Sabalis serrulatae, например, более ста лет. На различных моделях in vitro и in vivo было доказано возникающее под воздействием экстракта Sabalis serrulatae угнетение активности 5-альфа-редуктазы и ароматазы — ключевых ферментов, играющих важную роль в патогенезе ДГПЖ. Под влиянием этих ферментов происходит биотрансформация тестостерона в дигидротестостерон и эстрадиол, что в конечном счете приводит к развитию процессов гиперплазии предстательной железы. Проведенные эксперименты демонстрируют, что экстракт Sabalis serrulatae полностью ингибирует рост имплантированной мышам ткани предстательной железы человека, подвергавшейся воздействию дигидротестостерона. В фармакодинамических исследованиях было также показано, что экстракт Sabalis serrulatae может взаимодействовать с андрогенными рецепторами ткани предстательной железы путем специфического или конкурентного связывания. Кроме того, были отмечены противовоспалительный, противоотечный и иммуномодулирующий эффекты Sabalis serrulatae. Иммуностимулирующая активность приписывается его полисахаридной и гетерогликановой фракциям. Противоотечное действие было доказано в экспериментах на лабораторных животных – экстракт Sabalis serrulatae ингибировал повышенную капиллярную проницаемость. Препараты растительного происхождения для лечения ДГПЖ хорошо известны и широко применяются. Наиболее популярны они на сегодняшний день в странах Европы и в Японии. По данным опроса, проведенного в 1998 г. среди 760 амбулаторных пациентов урологической клиники Чикагского университета, страдавших ДГПЖ, 12% больных использовали растительные препараты для лечения этого заболевания, а 37% были осведомлены о данной группе препаратов, но не применяли их. Большой интерес к препаратам растительного происхождения проявляет и отечественная медицина. Учитывая устойчивую тенденцию старения населения Европы и контингент больных, страдающих ДГПЖ, хочется остановиться на некоторых особенностях медикаментозной терапии у пожилых. Увеличивающееся с возрастом число заболеваний, снижение качества жизни пациента, связанное в т. ч. с социально-экономическими аспектами, обязывают нас более осторожно относиться к назначению того или иного вида лечения. Если рассматривать вопрос медикаментозной терапии ДГПЖ, то следует учесть в первую очередь, насколько беспокоят пациента имеющиеся симптомы заболевания и есть ли они вообще. Не секрет, что в некоторых случаях специалисты идут на профилактическое назначение ЛС, хотя наличие аденомы еще не является показанием к лечению. Однако зачастую это оправдано. Вот тут и возникает проблема выбора препарата. Следует признать, что наиболее подходящими в данной ситуации являются именно фитопрепараты, с давних времен используемые при лечении расстройств мочеиспускания, о чем свидетельствуют еще древние египетские папирусы IV в. до н.э. При этом предлагаются следующие механизмы действия растительных экстрактов: Ингибирующий эффект в отношении 5-альфа-редуктазы и блокирующее действие на андрогенные рецепторы; Цитотоксический эффект при воздействии на гиперплазированные клетки простаты; Сокращение продукции глобулина, связывающего половой гормон; Ингибирование синтеза простагландинов в предстательной железе и обеспечение тем самым противовоспалительного эффекта. Фитопрепараты на сегодняшний день представлены настолько широко, что нельзя говорить об их эффективности “в общем”. Некоторые группы препаратов были подвергнуты серьезным клиническим испытаниям и с позиций доказательной медицины подтвердили свою эффективность и безопасность. В ряде случаев исследований, проведенных по международным стандартам, пока нет. С целью определения эффективности экстракта Sabalis serrulatae, например, 18 рандомизированных исследований данного экстракта в том или ином виде в сравнении с плацебо и другими медикаментозными средствами были подвергнуты мета-анализу. В результате проведенного анализа с высокой степенью достоверности (p<0,001) было продемонстрировано, что лечение приводит к увеличению Qmax дополнительно на 1,87 мл/с и уменьшает частоту ночных мочеиспусканий на 0,55 по сравнению с плацебо (Wilt T. J. et al, 2000). Говоря о сравнении растительных препаратов с другими группами консервативных средств (альфа-адреноблокаторы, ингибиторы 5-альфа-редуктазы и т.д.), следует отметить, что некоторые из растительных экстрактов вполне конкурентоспособны по своей эффективности и переносимости для пациента. К примеру, по данным сравнительного исследования между синтетическим препаратом тамсулозином и экстрактом Sabalis serrulatae, проведенного под руководством профессора Дебрюена, по основным клиническим параметрам — IPSS, Qmax и показателю качества жизни пациента — к концу года терапии отмечается почти идентичный клинический эффект, хотя более быстрый эффект наступает у тамсулозина. В настоящее время в Европе для лечения ДГПЖ применяется около 20 препаратов растительного происхождения. Экстракт Sabalis serrulatae является основным действующим веществом препарата Простамол® уно немецкой фармацевтической компании “Берлин-Хеми/Группа Менарини”. Препарат прошел серьезные клинические испытания в крупнейших российских медицинских центрах и зарекомендовал себя как эффективное средство для терапии начальных стадий ДГПЖ. Так, в НИИ урологии МЗ РФ он принимался в течение 4 месяцев больными с начальными стадиями ДГПЖ. На фоне приема препарата наблюдалась стойкая положительная динамика: максимальная скорость мочеиспускания выросла более чем в полтора раза, а индекс жалоб по шкале IPSS значительно снизился. Результаты лечения представлены в таблице. Переносимость препарата у всех пациентов была хорошей. Побочных реакций ни в одном случае не было. К преимуществам данного препарата следует отнести удобную лекарственную форму – 320 мг экстракта Sabalis serrulatae, что обеспечивает однократный прием препарата в сутки. Говоря о фитотерапии, нельзя не остановиться на экономическом аспекте данного вопроса. По мнению доктора Хольтгрю, “расходы на лечение ДГПЖ для общества удвоятся с 1990 по 2020 гг. по мере старения населения, и экономический аспект, возможно, будет иметь большее влияние, чем научное изучение самой болезни”. Рассчитанное Сокландом соотношение средней стоимости лечения данного заболевания фитопрепаратами, альфа-блокаторами и финастеридом составляет 1:2:3 соответственно. В условиях длительной терапии это является одним из преимуществ применения растительных препаратов. Учитывая, что объем потребительской корзины наших пациентов не всегда соответствует их финансовым возможностям, следует иметь в виду этот важный аспект, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день миллионы больных проходят успешный курс лечения фитопрепаратами, доказавшими свою эффективность и хорошую переносимость. Эти лекарственные препараты заняли свое место в структуре медикаментозной терапии ДГПЖ и заслуживают внимания врачей. Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник Источник: medinfa.ru

Гинекологи о спирали

При планировании семьи некоторые женщины предпочитают использовать внутриматочные спирали. Как этот способ может сказаться на будущем потомстве? Консультирует главный врач московской медицинской клиники репродукции "Ма-Ма" Виктория Викторовна Заева. Внутриматочная спираль, казалось бы, отличный друг женщины в постоянных семейных отношениях. Не надо напрягать память, вспоминая, выпили или нет таблетку, а может, забыли еще с прошлой недели. Нет гормонального насилия над организмом. Правда, бывают и некоторые проблемы. То спираль расположится не в той плоскости и тогда начинает упираться в стенки матки. И это вызывает удлинение и усиление менструаций. То слишком чувствительный женский организм дает чрезмерную реакцию на инородное тело. А это чревато разрастаниями эндометрия или даже образованием полипов в матке. То спровоцирует дремлющее воспаление. Механизм действия спирали двоякий. Во-первых, она как бы занимает ту площадь в матке, на которую претендует оплодотворенная яйцеклетка. Место занято, и зачатие не происходит. Созревшей яйцеклетке ничего не остается, как покинуть организм вместе с очередной менструацией. Вторая сторона деятельности спирали упоминается достаточно редко. Если спираль введена на фоне хронического воспаления в придатках матки, то ее присутствие вызывает воспалительную реакцию - большую или меньшую. Иногда организм с ней справляется сам. Но бывает и сильное воспаление. Тогда приходится удалять спираль и даже проводить лечение. И это еще хорошо. Причина найдена, враг побежден. Гораздо хуже, если враг настолько хитер и коварен, что распознать и обезвредить его чрезвычайно трудно. Например, легкий, не проявляющийся внешне эндометрит способен испортить все плюсы спирали. Ведь женщина надеется, что, удалив спираль, она сможет в дальнейшем забеременеть и нормально выносить ребенка. А получается - не всегда. Почему? Во-первых, гормонально организм как бы привыкает к тому, что яйцеклетка обязательно уйдет, даже если будет оплодотворена. Ведь такие сверхранние выкидыши происходят в присутствии спирали по 12-14 раз в году из-за недостаточной работы яичников после оплодотворения. И при настоящей беременности возникают сложности. Во-вторых, эндометрит не позволяет слизистой оболочке развиться нормально, чтобы во всей красе встретить родную яйцеклетку. Воспаление делает эндометрий неспособным удержать эмбрион. А заподозрить воспаление можно при УЗИ не всегда. Его с большей вероятностью выявляют при помощи других современных методов. Словом, женщина может годами ждать беременность, даже не предполагая, что происходит в матке. Cоветы будущим мамам: 1 Пользоваться спиралью нужно осторожно: вставлять только когда период прибавления семейства уже позади. 2 Доверять установку спирали только хорошему специалисту. 3 Не терпеть, если спираль приносит неудобства, вызывает усиление или удлинение менструации, боли и другие неприятности. Все это обычно свидетельствует о неправильном положении спирали или воспалении. Удаляйте ее без промедления и проходите исследование на наличие воспалительного процесса. 4 Если захотите иметь детей после удаления спирали, то 4-6 циклов предохраняйтесь другими способами, чтобы организм отвык от дурной привычки выкидывать оплодотворенную яйцеклетку. 5 При отсутствии беременности в течение полугода надо подумать о том, чтобы обратиться к специалисту по бесплодию. Примерные причины неполадок могут быть в плохом состоянии полости матки, а также маточных труб, вовлеченных в осложнение на фоне спирали. Никогда не вводите спираль на фоне воспаления придатков матки. Варвара ЗЕМНОВА Источник: medinfa.ru

Антибиотикопрофилактика инфекции области хирургического вмешательства в плановой абдоминальной хирургии

К.м.н. Е.П. Хлебников, чл.-корр. РАМН, профессор В.А. Кубышкин Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва Проблема профилактики послеоперационных гнойных осложнений в абдоминальной хирургии до настоящего времени остается актуальной. Это в значительной степени связано с тем, что с возрастанием числа сложных операций с применением современных технологий увеличивается объем и продолжительность оперативных вмешательств, повышаются травматичность тканей и кровопотеря, которые способствуют развитию послеоперационных инфекционных осложнений, в первую очередь – раневой инфекции. Лечение раневой инфекции требует дополнительных затрат и значительно увеличивает время пребывания больного в стационаре. Несмотря на повышение техники оперативных вмешательств и внедрение системы профилактических мероприятий, частота послеоперационной раневой инфекции при операциях на органах брюшной полости продолжает оставаться высокой. Так, число послеоперационных гнойных осложнений в плановой абдоминальной хирургии составляет 6–8%; при этом, если при «чистых» операциях гнойные осложнения развиваются в 0,8–2%, то при «загрязненных» или контаминированных количество нагноений ран увеличивается до 20% [39]. Частота нагноений послеоперационных ран на органах брюшной полости определяется характером заболевания, степенью травматичности оперативного вмешательства и возможностью микробного инфицирования операционной раны. При выполнении малотравматичной лапароскопической холецистэктомии частота послеоперационных гнойных осложнений составляет 0,6–6% [7,19,46,47], а при лапаротомной холецистэктомии она возрастает до 5–26% [4,5]. В структуре послеоперационных гнойно–воспалительных осложнений также небольшой процент (1,8%) занимают и операции селективной проксимальной ваготомии (СПВ) [32]. Увеличение частоты раневых гнойных осложнений наблюдается после операций со вскрытием полых органов. При этом частота послеоперационных инфекционных осложнений значительно возрастает при резекции желудка и колеблется от 4 до 26% [11,48]. Частота гнойных осложнений остается высокой при операциях на печени – 27–58% [1,6,8,23], на поджелудочной железе – 40–70% [17,29,30,54,62]. Большое число (68%) послеоперационных гнойно–септических осложнений наблюдается при хирургических вмешательствах на толстой кишке [36]. Наиболее тяжелым осложнением в абдоминальной хирургии является перитонит, частота развития которого колеблется от 3 до 70%, а летальность при этом достигает 20% [4,5]. По данным отчетов национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями (CDC’s National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), США) инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) является третьей наиболее часто регистрируемой нозокомиальной инфекцией, составляя от 14 до 16% всех нозокомиальных инфекций среди всех госпитализированных пациентов [64]. С 1986 по 1996 г. больницы, проводящие эпидемиологическое наблюдение за ИОХВ в рамках системы NNIS, зарегистрировали 15523 ИОХВ после 593344 операций. Из этого общего числа ИОХВ две трети локализовались в области разреза и одна треть вовлекала органы или полости в области хирургического доступа [64]. Возникновение ИОХВ продлевает сроки пребывания больного в стационаре на 10 дней и увеличивает стоимость госпитализации на 2000 долларов [56,57]. Несмотря на значительный прогресс в области предупреждения, диагностики и лечения хирургической инфекции ее развитие в США приблизительно удваивает стоимость госпитализации [72]. Если ранее вопрос о целесообразности применения антибиотиков с профилактической целью в абдоминальной хирургии широко дискутировался, то в настоящее время большинство исследователей пришли к выводу о необходимости и важности применения данного метода [9,13,21,24,27,28,34,37,39,42,51,63,68]. Сегодня антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных болезней – обычная часть хирургической практики при чисто–загрязненных операциях, а также при некоторых чистых процедурах [70]. Под профилактическим применением антимикробных препаратов в хирургии следует понимать предупреждение послеоперационных инфекционных осложнений путем дооперационного (периоперационного) назначения лекарственных средств, обладающих широким спектром антимикробного действия, охватывающих предполагаемые возбудители в оперируемом органе и операционной ране (по завершении оперативного вмешательства) и обеспечивающих создание концентраций в тканях, достаточных для подавления инфицирующей микрофлоры. Антибиотикопрофилактика приводит к сокращению числа послеоперационных нагноений, смертности, а также к снижению экономических затрат, связанных с развитием инфекции. В то же время антибиотикопрофилактика раневой инфекции в плановой абдоминальной хирургии в настоящее время на многие вопросы еще не нашла окончательного ответа. В литературе [20,67,67,73] в последние годы отмечаются подходы к стандартному определению ИОХВ, что представляется возможным при сопоставлении инфекционных осложнений любого анатомического раздела организма, которые были вскрыты или подвергались манипуляциям в процессе операции (табл. 1 и 2) и которые могут явиться критерием эффективности периоперационного профилактического назначения антимикробных препаратов. Отечественный и зарубежный опыт показывает, что при выполнении операций эффективность антимикробной периоперационной защиты зависит от факторов риска: состояния больного, пред–, интра– и послеоперационно зависимых факторов (табл. 3). Следует отметить, что при поступлении в стационар пациент неизбежно сталкивается с госпитальными штаммами. При этом по мере увеличения сроков пребывания в лечебном учреждении возрастает вероятность замены собственной микрофлоры пациента на госпитальную. В связи с этим инфекционные процессы, развивающиеся у госпитализированных пациентов, могут быть вызваны как внебольничной, так и госпитальной микрофлорой [22]. В соответствии с данными NNIS (США), а также отечественных исследователей распределение возбудителей, выделеных при ИОХВ, за последнее десятилетие существенно не изменилось, несмотря на то, что эти показатели в различных хирургических клиниках отличаются достаточным разнообразием [21,22,43,64]. Наиболее часто выделяемыми возбудителями остаются: Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli. Все большую роль в развитии ИОХВ стали играть резистентные к антимикробным препаратам возбудители – метициллинрезистентный S. aureus (MRSA), а также Candida albicans [3,10,14,31,35,53,71]. Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики, и к концу операции в 80–90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего – стафилококками [44]. Biver A. на большом клиническом материале показал, что несмотря на контаминацию ран в конце операции в 80–90% случаев, гнойные осложнения развиваются в 2–30% наблюдений [52]. Это, по–видимому, объясняется тем, что для развития ИОХВ содержание микробов в операционной ране должно быть не менее 105 [22,38,69]. В то же время Давыдовский И.В. [15,16] отмечал, что для развития инфекции в ране определяющее значение имеет не только вид возбудителя, но и состояние макроорганизма, а также функциональное состояние поврежденных тканей. Поэтому автор подчеркивал, что руководящим девизом хирургов должна стать «не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны». Необходимо отметить, что при пред– и послеоперационном периоде выполнение мониторинга основных и «второстепенных» факторов риска развития ИОХВ полезно по двум причинам: они обеспечивают возможность стратификации по виду операции, делая данные эпидемиологического наблюдения более вразумительными; знание факторов риска перед конкретными операциями может позволить предпринять целенаправленные меры по предупреждению инфекции [65]. В то же время, выполняя оценку степени риска развития инфекционного осложнения с применением балльной системы, можно более конкретно судить об эффективности проведения антибактериальной защиты [2]. Наиболее удачной оказалась идея стратификации показателей частоты ИОХВ по степени микробной чистоты операционной раны. Эта классификация, способная предсказать вероятность инфицирования раны, приведена в таблице 4 [12,20–22,27,28,44,49,57]. Хорошо известно, что повсеместное использование антибиотиков широкого спектра действия оказывает влияние на бактериальную флору, вызывая селекцию резистентной популяции из локуса инфекции или эндогенной микрофлоры пациента. Резистентные штаммы микроорганизмов могут передаваться от пациента к пациенту через руки и окружающую среду при нарушении санитарно–гигиенического режима в хирургическом отделении. Известно, что при пребывании пациента в хирургическом стационаре в течение 48 часов происходит заселение его биологических экониш (кожа, слизистые дыхательных путей и желудочно–кишечного тракта) госпитальными штаммами микроорганизмов. Исследованиями последних лет показано, что нормальная микрофлора человека представляет собой открытый биоценоз, который находится в динамическом равновесии с организмом хозяина и окружающей его средой, состоящей из облигатных (аутохтонных, резидентных) и транзиторных (случайных) микроорганизмов. В большинстве случаев источником инвазии при эндогенных инфекциях является просвет пищеварительного тракта и его слизистые покровы – места обитания аутомикрофлоры. Известно, что в полости рта выявляется свыше 300 видов микроорганизмов. В слюне их количество может достигать 109 КОЕ/мл. Желудок обычно контаминирован микроорганизмами, попавшими с пищей и слюной из полости рта. Количество микроорганизмов составляет 103 КОЕ/мл. Двенадцатиперстная, тощая и верхние отделы подвздошной кишки содержат менее 104 КОЕ/мл. В толстой кишке выявляется свыше 400 видов микроорганизмов. Их количество достигает 1012–14 КОЕ/мл. Они представлены строгими и факультативными анаэробами, остаточной микрофлорой и различными представителями семейства Enterobacteriaсeae. Желудочно–кишечный тракт всегда рассматривался, как орган всасывания питательных веществ, функционирование которого нарушается при критических состояниях [33]. Однако исследования, выполненные за последние 20 лет, показывают, что одним из источников эндогенного инфицирования является микробная транслокация [25,58–60]. Под микробной транслокацией следует понимать прохождение жизнеспособных бактерий и их токсинов через слизистую оболочку желудочно–кишечного тракта в экстраинтестинальные участки макроорганизма: в мезентериальные лимфатические узлы, печень, селезенку и системный кровоток. Феномен транслокаций бактерий и их токсинов из желудочно–кишечного тракта во внутренние среды организма рассматривается в качестве одного из универсальных инфекционных механизмов формирования синдрома эндогенной интоксикации при экстремальных воздействиях на организм. Изложенное обосновывает поиски объективных критериев, решение которых в дооперационном, итра– и послеоперационном периодах позволит объективно использовать эффективные методы профилактики послеоперационных гнойных осложнений. Одним из недостаточно изученных аспектов профилактики этих осложнений является рациональное применение антибактериальных препаратов. Следует отметить, что несмотря на важность этого направления в хирургии, ни в коем случае нельзя сводить проблему послеоперационных нагноений только к поиску оптимальной схемы антибиотикопрофилактики. Такой подход игнорирует важнейшие принципы профилактики нагноений. В настоящее время целесообразность антибиотикопрофилактики в плановой абдоминальной хирургии не вызывает сомнения, в литературе разбираются вопросы оптимального назначения антибиотиков для получения максимальной клинической эффективности. Хелл К. отмечает, что за последние 20 лет профилактическое применение антибиотиков при хирургических вмешательствах спасло больше человеческих жизней, чем любое другое усовершенствование в этой области [37]. При определении тактики профилактического применения антибиотиков необходимо правильно ответить на следующие вопросы: 1. Чем должны определяться показания к антибиотикопрофилактике? 2. Когда целесообразно начинать антибиотикопрофилактику? 3. Какова оптимальная длительность профилактического применения антибиотика? 4. Какие препараты и в каких дозах следует применять с профилактической целью? 5. Какой путь введения антибиотиков следует считать оптимальным? Правильный ответ на эти вопросы определяет рациональную тактику антибиотикопрофилактики. Простым и достоверным критерием определения показаний к профилактическому применению антибиотиков является распределение операций в зависимости от степени потенциальной контаминации на 4 группы или класса (табл. 4). Данная классификация является рабочей схемой и основана на степени микробной обсемененности операционного поля, а также степени риска развития бактериальных осложнений в зависимости от типа «чистоты» выполнения оперативного вмешательства, отсутствия или дооперационного назначения антимикробных препаратов с профилактической целью [13,30]. Оптимальным временем начала антибиотикопрофилактики является преднаркозное введение первой дозы препарата с тем, чтобы оперативное вмешательство выполнялось на фоне максимальной концентрации антибиотика в крови и тканях, которые сохраняются в течение всего периода времени оперативного вмешательства. Главной ошибкой времени введения первой дозы антибиотика является послеоперационное начало профилактического курса, так как во время операции попавшая в рану микрофлора при наличии «хорошей питательной среды» размножается, а применение антибиотиков становится малоэффективным и нецелесообразным [27]. Установлено, что если антибактериальная терапия начинается более чем за 2 часа до момента разреза, то послеоперационная инфекция развивается в 3,8% случаев по сравнению с 0,5% при введении антибиотика за 1 час до начала операции. Если же антибиотик вводится после начала операции, частота развития инфекции начинает возрастать, достигая 5% к 8–9 часам после разреза, причем чем позже после начала операции предпринята антибиотикопрофилактика, тем выше вероятность развития инфекции [55]. Фармакокинетические исследования цефалоспоринов указывают, что после однократного внутривенного введения препаратов перед операцией при выполнении лапароскопической холецистэктомии их максимальная концентрация в крови определяется через 15 минут. Периоперационное назначение офлоксацина с профилактической целью при очаговых образованиях печени (гемангиома, аденокарцинома, эхинококк) показывает, что при внутривенном введении первой дозы 200 мг офлоксацина за 15 минут до начала оперативного вмешательства создается достаточная терапевтическая концентрация препарата в крови и тканях печени [40,41,45]. Использование метронидазола (Метрогила) как антианаэробного препарата не только позволяет воздействовать на анаэробную флору, но и потенцирует эффект цефалоспоринов на аэробные бактерии. Благодаря этому создаются условия воздействия на весь спектр возбудителей интраоперационной инфекции. Широкое использование Метрогила обусловлено высокой эффективностью препарата в отношении анаэробов, хорошей переносимостью и отсутствием к нему резистентности со стороны бактерий. Препарат эффективен в отношении к возбудителям, устойчивым к другим анаэробным препаратам. Начальная доза препарата при внутривенном введении составляет 15 мг/кг. Максимальная суточная доза – 4 г. В отношении сроков периоперационного применения антибиотиков в плановой абдоминальной хирургии пока нет единого мнения, и это является предметом дискуссии. Существует несколько временных интервалов продолжительности назначения антибиотиков в послеоперационном периоде. По данным М.И. Кузина и соавт. [17], при чистых операциях используется однократное преднаркозное введение антибиотиков. Ультракороткий курс (в течение 24 часов) с обязательным преднаркозным введением рекомендуется использовать при условно–чистых операциях, а при особых показаниях – при чистых операциях. Кратковременная профилактика (48–72 часа) чаще используется при загрязненных операциях и в ряде случаев – при условно–чистых. Длительная антибиотикопрофилактика (более 3 суток) применяется при «загрязненных» и «грязных» операциях. Антибиотикопрофилактика продолжительностью не более чем 24 часа рассматривается некоторыми авторами, как оптимальное время. При расширении временного диапазона назначения антибиотиков рассматривается, как антимикробная терапия [61,66]. По данным М.И. Кузина и соавт. [28], оптимальным периодом профилактического применения антибиотиков при абдоминальных операциях являются 48–72 часа с обязательным преднаркозным введением препарата. В то же время нельзя исключить удлинение этого срока, который определяется конкретной клинической ситуацией. Важным для целей профилактики является выбор антимикробного препарата. Ориентирами служат учет характера микрофлоры, вегетирующей в оперируемом органе, а также полная информация о госпитальных штаммах данного стационара. В этих условиях средством выбора являются антибиотики широкого спектра действия, которые способны эффективно воздействовать на потенциального возбудителя. При выборе антибиотика одним из важных условий является обеспечение достаточной концентрации в крови и тканях оперируемого органа на весь период оперативного вмешательства. Антибиотик должен обладать минимальной токсичностью. Препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность. Важнейший принцип при назначении антимикробного препарата – знание того, будет ли во время предстоящей плановой операции осуществлен доступ к тем участкам организма, которые достоверно колонизированы облигатными анаэробами (Bacteroides spp.). Если предполагается наличие анаэробной микрофлоры, например, при операциях на толстой кишке, дистальных отделах подвздошной кишки или при аппендэктомии, то следует применять антибактериальные препараты, эффективные в отношении Bacteroides spp. [18]. При выборе дозы антибиотика основным условием должно стать обеспечение достаточной концентрации в крови и тканях. Следует стремиться к достижению концентрации, в 2–3 раза превышающей МПК для вероятного возбудителя. Выбор пути введения антибиотика производится в зависимости от клинической ситуации. Внутривенное введение обеспечивает быстрое создание высокой концентрации препарата в крови и в тканях. В то же время при внутримышечном введении антибиотики дольше удерживаются в тканях, создается депо для их постепенного поступления в кровь. В связи с изложенным вполне закономерно возникает вопрос, какие антимикробные препараты следует использовать с профилактической целью. В настоящее время не существует унифицированных схем. Ни один отдельно взятый антибиотик не может обеспечить профилактики всех видов хирургической инфекции. Любая из схем антибиотикопрофилактики может оказаться неэффективной, если не учитывать факторы риска развития послеоперационных гнойных осложнений, а также микробиологический пейзаж госпитальной флоры, который индивидуален для каждого хирургического стационара. Очевидна целесообразность разработки формуляра применения антимикробных препаратов для каждой хирургической клиники. Анализ результатов проведенного нами исследования более чем у 1500 больных позволил отметить, что при чистых операциях без применения антибиотиков нагноения встречались в 1,4% случаев, а при операциях этой группы после назначения однократной дозы препаратов нагноений не отмечено. При условно–чистых операциях при применении антибиотиков число нагноений составило 3,3% по сравнению с 10,1% нагноений без назначения антибиотиков. При «загрязненных» операциях процент нагноений при профилактическом применении антибиотиков наблюдается у 7,3% больных по сравнению с 21,8%, когда антибиотикопрофилактика не проводилась. В заключение следует отметить, что профилактическое применение антибиотиков в плановой абдоминальной хирургии является важным компонентом улучшения результатов оперативного вмешательства и сокращения сроков пребывания пациентов в хирургической клинике. Основным принципом антибиотикопрофилактики является периоперационное назначение препарата широкого спектра в адекватных дозах. При выборе антимикробного препарата необходимо учитывать не только состояние больного, но и факторы хирургической агрессии. Литература: 1. Альперович Б.И. Хирургия печени. Избранные главы. – Томск. – 1983. 2. Белобородова Н.В. Алгоритмы антибактериальной терапии тяжелых инфекций. – 2000. – 30 с. 3. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Ионов С.А., Хмелевский С.В. Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных перитонитом. В кн.: Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре. М. –2003. – С. 34–45. 4. Буянов В.М., Родоман Г.В. Проблемы профилактики нагноений послеоперационных ран. //Хирургия. – 1996. – N 9. – С. 132–135. 5. Буянов В.М., Ахметели Т.И., Ломидзе Н.Б. Комплексное лечение острого разлитого перитонита. // Хирургия. –1997. – N 8. – С. 4–7. 6. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Одарюк Т.С., Еропкин П.В. и др. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печень. // Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – Том 3. –N 1. – С. 13–18. 7. Галлингер Ю.И., Мовчун А.А., Карпенкова В.И., Воробьев В.К. Лапароскопическая холецистэктомия – осложнения и их профилактика.//Анналы НЦХ РАМН. – 1996. –N 6. – С.14–18. 8. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. –М., –1988. –330 с. 9. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. – М. –2000, – С.144. 10. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Брюхов А.Н. Пухаев А.Д. Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе. В кн.: Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре. М. –2003. –С.46–58. 11. Гостищев В.К., Сажин П.В., Авдовенко А.Л. Перитонит. М. Медицина, –1992. – С. 222. 12. Гостищев В.К., Буянов С.Н., Гальперин Э.И., Затевахин О.И. и др. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии. Методические рекомендации. Glaxo Wellcome. –2000. –С. 18. 13. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии.//Методические рекомендации «Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии», – 1997. – С.2–11. 14. Гуляев А.Е., Лохвицкий С.В., Ширинский В.Г. Антимикробная профилактика в хирургии. М. –2003. –С. 125. 15. Давыдовский И.В. Морфология раневогo процесса и основные закономерности его развития. В кн.: Труды конференции по раневой инфекции. –М. –1946. –С.5–21. 16. Давыдовский И.В. Раневая инфекция, раневая интоксикация и раневое истощение. В кн.:Труды конференции по раневой инфекции. –М. –1946.–С.21–40. 17. Данилов М.В., Глабай В.П., Мыльников А.Г. Выбор метода декомпрессии желчных путей, предшествующей панкреатодуоденальной резекции. Межрегиональная конференция хирургов. – М. – 1993, – С.24–25. 18. Деллинджер Э.П. Профилактическое применение антибиотиков в хирургии.//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. –2001. – N 3, – Том 3, – С. 260–265. 19. Егоров В.И., Цвилих С.М. Анализ послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии.//Эндоскопическая хирургия. – 1997. N 2. – С. 20–22. 20. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. Руководство. Питер. –2003. 21. Ефименко Н.А., Хрупкин В.И., Хвещук П.Ф. и др. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия основных форм хирургических инфекций: Методические рекомендации. М.: ГВМУ МО РФ, –2002. –50с. 22. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. –Смоленск. –2004. 23. Журавлев В.А. Очаговые заболевания печени и гилюсные опухоли осложненные механической желтухой. Саратов. – 1992. –С.206. 24. Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной терапии для врачей стационарной помощи. М.: МГУП. – 2002. – С. 270. 25. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. Москва. –2001. –С.369. 26.Колкер И.И., Жумадилов Ж.Ш. Профилактика послеоперационных гнойно–воспалительных осложнений. Алма–Ата, – 1988. – С.144. 27. Кузин М.И., Вандяев Г.К., Вишневский В.А., Хлебников Е.П. и др. //Методические рекомендации «Профилактическое применение антибактериальных препаратов в хирургии». – 1985, – С. 20. 28. Кузин М.И., Вандяев Г.К., Хлебников Е.П. и др. Профилактическое применение антибиотиков в плановой абдоминальной хирургии. //Хирургия. –1986, – N 3, – С.7–11. 29. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе. Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – Том 3. – N 3. – С. 96–111. 30. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Косырев В.Ю., Сагайдак И.В. Пути улучшения переносимости гастропанкреатодуоденальной резекции. Хирургия. – 2002, – N10. – С. 29–32. 31.Политика применения антибиотиков в хирургии 2003. Смоленск. –2003. 32. Помелов В.С., Колкер И.И., Жумадилов Ж.Ш. Факторы риска гнойно–воспалительных осложнений при операциях на органах брюшной полости.//Хирургия. – 1983. – N 10. – С.120–124. 33. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. Москва. –2002.– С.320. 34. Страчунский Л.С. Антибиотикопрофилактика в хирургии: взгляд клинического фармаколога.//Методические рекомендации «Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии», – 1997, – С.12–21. 35. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. –2002. 36. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. М. –1987, –C. –316. 37. Хелл К. Антибиотикопрофилактика в хирургии: препараты пролонгированного и непролонгированного действия.//Антибиотики и химиотерапия. 1992. Т.37. N 7. –С.38–42. 38. Хлебников Е.П. Клинико–микробиологическая характеристика гнойных ран при лечении в управляемой абактериальной среде. Автореф. дисс. канд. мед. –1984. 39. Хлебников Е.П., Блатун Л.А., Макаренкова Р.В. и др. Антибиотикопрофилактика в плановой хирургии.//Антибиотики и химиотерапия. – 1990. – N 5. – С. 42–43.) 40. Хлебников Е.П., Кубышкин В.А., Елагина Л.В. и др. Применение цефуроксима для предупреждения послеоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N 4, – С.34–38. 41. Хлебников Е.П., Елагина Л.В., Вишневский В.А., Кубышкин В.А. и др. Изучение периоперационного применения офлоксацина при очаговых образованиях печени. Антибиотики и химиотерапия. – 2002. – 47. – N 2. – С.24–28. 42. Шевола Д., Дмитриева Н. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике. – 2001. – С.128. 43. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия интраабдоминальных инфекций: логика выбора режима эмпирической терапии. Consilium Medicum. – 2002. Экстравыпуск. – С. 3–6. 44. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей. (Ред. Яковлев В.П., Яковлев С.В.) М. –2003. – С. 1008. 45. Яковлев В.П., Хлебников Е.П., Кубышкин В.А. и др. Применение цефтриаксона в профилактике послеоперационных гнойных осложнений при операциях на желудке и тонкой кишке. Антибиотики и химиотерапия. – 1999. – 44. – N7. – C.21–24. 46. Ярема И.В., Яковенко И.Ю., Карцев А.Г., Сергейко А.А. О профилактике ошибок и осложнений лапароскопической холецистэктомии.//Вестник хирургии. – 1998. –N 1. – С.53–56. 47. Ярема И.В., Карцев А.Г., Сергейко А.А., Яковенко И.Ю. Профилактика осложнений лапароскопических холецистэктомий. // Анналы хирургической гепатологии. – 1999. –N 1. – С. 56–61. 48. Яремчук А.Я., Романов И.Р. Лечение и профилактика послеоперационных гнойных осложнений.//Вестник хирургии. 1981. – N 3. – C.135–137. 49. Altemeier W.A., Burke J.F., Pruitt B.A.Jr., Sanduskiy W.R. Manual on control of infection in surgical patients. Philadelphia:Lippincott, –1972, – P.20–32. 50. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств. Под ред. T.R.Beam Jr., D.N.Gilbert, C.V.Kunin. Смоленск, –1996, –С.320. 51. Bernard H.R., Cole W.R. The prophylaxis of surgical infection.//Surgery. – 1964. 56: 151–157. 52. Biver A. L’infection de la plaie operatoire. Analyse et measures de prevention. Rev. med. Liege. –1973. –28. –P.569–578. 53. Burke A., Cunha M.D. Antibiotic essentials. Physicians’ Press. –2003. –Р.406. 54.Cameron J., Pitt H., Yeo Ch. et al. 145 consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann. Surg., – 1993; – 217: – P.430–438. 55. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L., et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical infection. N.Engl.J.Med. 1992;326:281–286. 56.Cruse P.J. Wound infection surveillance. Rev. Infect. Dis. 1981;4(3):734–737. 57.Cruse P.J., Foord R. The epidemiology of wound infection: a 10–year prospective study of 62939 wounds. Surg. Clin. North. Am. 1980;60(1):27–40. 58. Deitch E.A. The role of intestinal barrier failure and bacterial translocation in the development of systemic infection and multiple organ failure.// Arch. Surg. –1990. –Vol.125. – P.403–404. 59. Deitch E.A., Berg R.D. Endotoxin but not malnutrition promotes bacterial translocation from the gut.// J.Trauma. – 1987. – Vol. 27. – P. 161–166. 60. Deitch E.A., Berg R.D., Specian R. Endotoxin promotes the translocation of bacteria from the gut.// Arch. Surg. – 1987. – Vol. 122. – P. 185–190. 61. Dellinger E.P., Gross P.A. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infect. Control Hosp. Epidemiol. –1994; – 15: – 182–188. 62. Edge S.B., Schmieg R.E., Rosenlof L.R. et al. Pancreas Cancer Resection Outcome in American University Centers in 1989–1990. Cancer. – 1993; 71: 11: – P.3502–3508. 63. Ehrenkranz N.J. Antimicrobial Prophylaxis in Surgery: Mechanisms, Misconceptions, and Mischief. //Infection Control and Hospital Epidemiologi. –1993; –Vol.14: –N 2: –P.99–106. 64. Emori T.G., Gaynes R.P. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin. Microbiol. Rev. 1993;6(4):428–42. 65. Infection Control and Hospital Epidemiology. –1999. –Vol.20. –N4. –P.247–278. 66. FSHP commission on therapeutics. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobal prophylaxis in surgery. Clin. Pharm. –1992; –11: – 483–513. 67.Horan T.C., Gaynes R.P., Martone W.J., Jarvis W.R., Emori T.G. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect. Control Hosp. Epidemiol. –1992. –13(10). –P.606–608. 68. Polk H.C., Lopez –Mayor J.F. Postoperative wound infection: a prospective study of determinant factors and prevention. Surgery. 1969; 66:97–103. 69. Krizek T.J., Robson M.C. Evolution of quantitative bacteriolodgy in wound management. Am. J. Surg. –1975. –130. –P.579–584. 70. – F.de Lalla. Surgical prophylaxis in practice.// Journal of Hospital Infection. –2002. –Vol.50. – Supplement A. – P.9–12. 71. Mehta R.M., Niederman M.S. Резистентность к антибиотикам флоры, вызывающей инфекции у больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В кн.: Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре. Москва. –2003. 72. Sganga G. New perspectives in antibiotic prophylaxis for intra–abdominal surgery.//Journal of Hospital Infection.–2002.–Vol.50. –Supplement A. – P.17–21. 73. SHEA, APIC, CDC, SIS. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. Infect. Control Hosp. Epidemiol. –1992. –13(10). –P.599–605. Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала. Источник: medinfa.ru

Послеоперационные тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Диагностическое значение ультразвукового сканирования

Профессор А.И. Кириенко, профессор М.Ш. Цициашвили, В.Ф. Агафонов РГМУ, клинические больницы № 1 им. Н.И. Пирогова и № 57, Москва Острые тромбозы системы нижней полой вены – опасное заболевание, угрожающее развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), летальность при которой достигает 30% [1]. Среди этиологических факторов возникновения этого тяжелого осложнения важное место занимают послеоперационные венозные тромбозы, предотвращение которых устраняет не только опасность ТЭЛА, но и хроническую венозную недостаточность в отдаленном периоде. Как часто тромбоз осложняет течение послеоперационного периода? Насколько реальна эта опасность? От ответа на эти вопросы зависит отношение хирургов к проблеме послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений и их активность в проведении необходимых профилактических мероприятий. Сведения о частоте послеоперационных тромбозов весьма противоречивы [3, 4]. Если основываться только на клинических данных, то она представляется незначительной. Вместе с тем для тромбоза глубоких вен нижних конечностей, возникающего после различных хирургических вмешательств, характерно бессимптомное течение. Иногда первым и единственным проявлением такого тромбоза может быть смертельная ТЭЛА. Данное обстоятельство объясняет чрезвычайно высокий процент недиагностируемой при жизни массивной эмболии (до 50% и более). При использовании теста с меченым фибриногеном после операции венозный тромбоз в группах высокого риска обнаруживают в 66% случаев после онкологических операций и до 90% после ортопедических вмешательств [2]. Большая часть послеоперационных тромбозов локализуется в глубоких венах голени. Наиболее информативен при такой локализации тромбоза тест с меченым I125 фибриногеном [5]. Он позволяет выявлять даже небольшие формирующиеся тромбы в клапанных синусах. В то же время подобный тромбоз сам по себе не представляет серьезной угрозы для жизни и здоровья больных. Он становится опасным лишь при распространенных формах тромботического процесса, которые могут быть выявлены с помощью флебографии и ультразвукового дуплексного сканирования. Проведение рентгеноконтрастного исследования в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов без какойлибо клинической симптоматики не оправдано изза инвазивного его характера и возможных осложнений. Клинически значимые венозные тромбозы в настоящее время могут успешно выявляться с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования [2]. Возможность раннего обнаружения эмболоопасных венозных тромбозов с использованием неинвазивного ультразвукового метода побудила нас провести данное исследование с тем, чтобы оценить их частоту в ближайшем послеоперационном периоде. Цель исследования: изучение частоты возникновения бессимптомных клинически значимых острых тромбозов в системе нижней полой вены у больных с умеренной и высокой степенями риска тромбообразования, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. Материалы и методы. На базе хирургических стационаров ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ № 57 г. Москвы обследованы 45 больных, перенесших плановые (21) и экстренные (24) операции на органах брюшной полости и малого таза. Средний возраст их составил 54 года (от 23 до 74 лет). Критериями отбора пациентов для исследования считали умеренную и высокую степень риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по схеме, рекомендованной совещанием российских экспертов (табл. 1). Из 45 больных, включенных в исследование, 24 имели умеренную степень риска и 20 – высокую: 24 пациента отнесены ко IIВ группе, 15 – IIIВ, по 2 пациента – к IIIА и IIIС и 1 – IIС. Характер и объем выполненных оперативных вмешательств у данного контингента представлены в таблице 2. Всем больным до операции и на 8–10 дни после нее выполнено ультразвуковое ангиосканирование с цветовым допплеровским картированием. Исследования проводили ультразвуковыми аппаратами «ACUSON 128/XP10» (США) и «LOGIQ 500» (США), снабженными мультичастотными датчиками 4,0 МГц, 5,0 МГц, 7,0 МГц и 10,0 МГц и опцией цветного допплеровского картирования. Подобные датчики со столь высокой частотой эхосигнала позволяют достаточно подробно исследовать как глубокую, так и поверхностную венозные системы нижних конечностей и максимально достоверно оценить характер кровотока. Обследованные пациенты получали неспецифические меры профилактики венозного тромбоза (эластическая компрессия нижних конечностей, адекватная гидратация, ранняя активизация). Профилактическое введение гепарина данному контингенту больных не проводилось. Результаты. Проведенные исследования позволили выявить 5 (11,1%) случаев возникновения острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших холецистэктомию (4) и резекцию тонкого кишечника при ущемленной грыже (1). Из них 3 тромбоз вен голени, 1 подколенной и 1 поверхностной бедренной вен. Только у одного из оперированных пациентов были жалобы на боли в пораженной конечности. Все эти больные находились в преклонном возрасте (от 65 до 70 лет), имели сопутствующую патологию (ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь и язвенную болезнь желудка и 12перстной кишки). Трое из них были отнесены к группе умеренного риска, двое высокого. По экстренным показаниям были оперированы 4 больных, 1 в плановом порядке. Все оперативные вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Средняя продолжительность операции составила 125 мин. Наши данные показали, что у 11% оперированных больных с умеренным и высоким риском развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений возникают клинически значимые тромбозы глубоких вен нижних конечностей, причем протекают они в большинстве случаев бессимптомно. Таким образом, на сегодняшний день ультразвуковое ангиосканирование является наиболее приемлемым по точности и достоверности методом диагностики острых венозных тромбозов, в большинстве случаев успешно конкурирующим с другими методами выявления венозных поражений. Простота, неинвазивность и возможность многократного применения, даже в тяжелом состоянии пациента, создают реальные условия для широкого использования этого метода с целью выявления острых флеботромбозов при обследовании послеоперационных больных. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что для своевременного выявления бессимптомных острых венозных тромбозов в системе нижней полой вены динамическое дуплексное сканирование в раннем послеоперационном периоде принципиально показано всем больным с умеренной и высокой степенями риска венозных тромбоэмболических осложнений. С другой стороны, факт обнаружения у каждого десятого такого пациента, находящегося в общехирургическом стационаре, достаточно распространенных тромбозов в системе нижней полой вены указывает на реально существующую опасность. Предпринимаемые у них неспецифические меры профилактики оказываются неэффективными. Полученные данные со всей очевидностью свидетельствуют о необходимости использования в таких ситуациях антикоагулянтных средств. Наш опыт показывает целесообразность назначения низкомолекулярного гепарина. Профилактическое применение эноксапарина позволяет снизить частоту послеоперационного венозного тромбоза в 4 раза по сравнению с группой без антикоагулянтной профилактики и в 2 раза по сравнению с больными, получавшими нефракционированный гепарин. Литература: 1. Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? Хирургия 1999, № 6, с. 6063. 2. Савельев В.С. Флебология. Руководство для врачей. М., Медицина, 2001, 660 стр. 3. Baker W.F.Jr, Burn P.R., Blunt D.M., et al. The radiological investigation of suspected lower limb deep vein thrombosis. Clin Radiol, 1997 Aug, 52:8, 6258. 4. Barnes R.W., Wu K.K., Hoak J.C. Fallability of the clinical diagnosis of venous thrombosis. JAMA 1975;234:605. 5. Franc C., Kakkar V.V., Clarke M.B. The detection of venous thrombosis in the legs using I125 labeled fibrinogen. Brit. J. Surg., 1968, v. 55, N 10, p. 742747. Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.  Источник: medinfa.ru

Клеточные технологии в пародонтологии

В связи с высоким распространением заболеваний пародонта среди населения страны – данная проблема приобретает общемедицинский и социальный характер. Практически всем уже известно, что наличие заболеваний пародонта плохо сказывается на многих функциях организма, что приводит к снижению сопротивляемости к действию инфекционных и других неблагоприятных факторов. Нередко можно услышать от пациентов достаточно нелестные изречения, о том что « … лечили мне пародонтит, а так ничего и не вылечили». Подобные изречения призывают врачей заниматься дальнейшим изучением данной проблемы и находить пути ее решения. Однако, не смотря на то, что во многих случаях при лечении больных пародонтитом стали применять комплексное лечение, позволяющее воздействовать на многие аспекты указанного заболевания, получаемый эффект не всегда удовлетворял как пациента, так и врача. Было выявлено, что хотя и удается снизить симптомы воспаления и приостановить развитие заболевания, но восстановить целостность «поврежденной » костной структуры и, следовательно, исключить удаление «подвижных» зубов в полной мере не удается. В связи с этим наиболее актуальным стал вопрос о возможности применения препаратов, способствующих стимулировать процессы восстановления костной ткани. Казалось бы, что здесь сложного? Известно, что есть ряд материалов, которые могут способствовать восстановлению тканей пародонта и остается только ввести их в костные карманы во время хирургического вмешательства. Затем, по мере изучения этой проблемы появился новый вопрос: «Какой вид материалов использовать?». Да, действительно, выбор – большой. И так, источником этих материалов может быть: сам пациент другой человек животное природные материалы синтетические материалы В то же время, не смотря на значительный выбор, было установлено, что универсального материала найти не удается. За последние десятилетия поступило много информации об успешном применении клеточных технологий при лечении ряда заболеваний, но вопрос применения клеточных культур при пародонтологическом лечении остается актуальным. На сегодняшний день Российскими учеными разработаны методы использования культур клеток человека при лечении больных пародонтитом. Одним из таких методов является введение «клеточного имплантанта» в костный дефект. В результате данной хирургической операции удавалось добиться усиления процессов восстановления костной структуры, что позволяло получить более выраженный терапевтический эффект. Имеет место и опыт успешного применения «костестимулирующих» препаратов природного и синтетического происхождения в сочетании с взвесью человеческих клеток. В этих случаях гранулы «костестимулирующего»препарата пропитывают взвесью культивируемых клеток и помещают в костные дефекты. Через некоторое время у пациентов наблюдали формирование обновленных костных структур и как результат уменьшение глубины пародонтальных карманов, снижение подвижности зубов, прекращение кровоточивости десен. Использование культивируемых клеток позволяет оптимизировать и ускорить процесс раневого заживления при пародонтологических операциях. Результаты, отмеченные в ходе применения хирургических операций с использованием клеточных элементов, позволяют сделать вывод о целесообразности использования указанных технологий с целью увеличения эффективности лечения пациентов с заболеваниями пародонта. Долиба А.А., челюстно-лицевой хирург, стоматологическая клиника ДэнтаЛэнд ул. Кузнецкий мост, д.3 телефон: 768-42-80, 928-98-66, 928-22-44, 921-63-03 Съёмные протезы на любой вкус Вафин С.М. Источник: medinfa.ru

Нервные имульсы

Распространяющийся процесс нервного возбуждения является колебательным, прерывистым процессом. Это установлено путем изучения электрических явлений, происходящих в нерве при его возбуждении. При возбуждении нервных волокон (и нервных клеток) их возбужденный участок становится электроотрицательным по отношению к еще покоящимся участкам вследствие появления отрицательно заряженных ионов на наружной поверхности нервного волокна в участке, охваченном возбуждением. Поэтому, соединяя с осциллографом — прибором ~',ля регистрации быстро протекающих слабых электрических колебаний — две точки нерва, одна из которых в данный момент охвачена процессом возбуждения, а другая находится р состоянии покоя, можно записать так называемые токи, или потенциалы, действия, возникающие при изменении электрических зарядов нерва (рис. 1). Каждый участок нерва при своем возбуждении приобретает отрицательный заряд, причем эта электроотрицательность нарастает, достигает максимума и затем исчезает в течение тысячных (а в некоторых видах нервных волокон млекопитающих в течение десятитысячных) долей секунды. Вслед за этим, если раздражение продолжается, вновь развивается электроотрицательность, опять-таки столь же быстро исчезающая. Таким образом, при нанесении на нерв ряда повторных раздражений и даже при нанесении непрерывно действующего раздражения в каждой точке нервного волокна наблюдается ряд следующих друг за другом колебаний электрического потенциала. Пи усиление, ни учащение, ни удлинение раздражений не устраняют прерывистости отводимых от нерва токов всегда вызывает данный рефлекс. Так, например, у лягушки раздражение плавательной перепонки и голени вызывает характерный рефлекс сгибания лапки; эта область кожи лягушки называется поэтому рецеп-торным по„.лл рефлекса сгибания. Область же наружной поверхности бедра и спины, раздражение которой вызывает приведение лапки к спине, называется рецепторным полем рефлекса потирания. Рецепторы роговицы образуют рецепторное поле рефлекса мигания и т. д. Понятие о рефлекторной дуге. Под рефлекторной дугой каждого рефлекса понимают совокупность нервных образований, наличие которых обязательно для осуществления данного рефлекса. Рефлекторная дуга каждого рефлекса обязательно включает в себя: а) рецептор, б) афферентный неврон, проводящий импульсы от рецептора в центральную нервную систему, в) нервный центр с эфферентным невроном и г) эфферентное волокно, идущее к тем или иным рабочим органам (рис. 3). Приведем пример. Раздражение рецепторов роговицы рефлекторно вызывает смыкание век. Рефлекторную дугу этого рефлекса составляют: а) рецепторы роговицы, б) афферентные невроны тройничного нерва, в) невроны продолговатого мозга, по которым возбуждение с афферентных волокон тройничного нерва перебрасывается на эфферентные невроны лицевого нерва, и г) эфферентные волокна лицевого нерва, идущие к мышцам век. Если повредить хотя бы одно звено рефлекторной дуги, рефлекса не будет. Например, если парализовать рецепторы роговицы, в них не сможет зародиться возбуждение, передаваемое на афферентное волокно; если перерезать волокна тройничного нерва, идущие от рецепторов роговицы, возбуждение от этих рецепторов не сможет дойти до продолговатого мозга; если повредить участок продолговатого мозга, то возбуждение от рецепторов, дойдя до разрушенного центра, не сможет воздействовать на эфферентный неврон; если, наконец, перерезать идущие в лицевом нерве к мышцам век двигательные волокна, то возбуждение, переданное в продолговатом мозгу с рецепторов роговицына эфферентные невроны, не сможет дойти до мышц. Источник: medbibl.ru