Профессор А.И. Кириенко, профессор М.Ш. Цициашвили, В.Ф. Агафонов РГМУ, клинические больницы № 1 им. Н.И. Пирогова и № 57, Москва Острые тромбозы системы нижней полой вены – опасное заболевание, угрожающее развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), летальность при которой достигает 30% [1]. Среди этиологических факторов возникновения этого тяжелого осложнения важное место занимают послеоперационные венозные тромбозы, предотвращение которых устраняет не только опасность ТЭЛА, но и хроническую венозную недостаточность в отдаленном периоде. Как часто тромбоз осложняет течение послеоперационного периода? Насколько реальна эта опасность? От ответа на эти вопросы зависит отношение хирургов к проблеме послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений и их активность в проведении необходимых профилактических мероприятий. Сведения о частоте послеоперационных тромбозов весьма противоречивы [3, 4]. Если основываться только на клинических данных, то она представляется незначительной. Вместе с тем для тромбоза глубоких вен нижних конечностей, возникающего после различных хирургических вмешательств, характерно бессимптомное течение. Иногда первым и единственным проявлением такого тромбоза может быть смертельная ТЭЛА. Данное обстоятельство объясняет чрезвычайно высокий процент недиагностируемой при жизни массивной эмболии (до 50% и более). При использовании теста с меченым фибриногеном после операции венозный тромбоз в группах высокого риска обнаруживают в 66% случаев после онкологических операций и до 90% после ортопедических вмешательств [2]. Большая часть послеоперационных тромбозов локализуется в глубоких венах голени. Наиболее информативен при такой локализации тромбоза тест с меченым I125 фибриногеном [5]. Он позволяет выявлять даже небольшие формирующиеся тромбы в клапанных синусах. В то же время подобный тромбоз сам по себе не представляет серьезной угрозы для жизни и здоровья больных. Он становится опасным лишь при распространенных формах тромботического процесса, которые могут быть выявлены с помощью флебографии и ультразвукового дуплексного сканирования. Проведение рентгеноконтрастного исследования в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов без какойлибо клинической симптоматики не оправдано изза инвазивного его характера и возможных осложнений. Клинически значимые венозные тромбозы в настоящее время могут успешно выявляться с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования [2]. Возможность раннего обнаружения эмболоопасных венозных тромбозов с использованием неинвазивного ультразвукового метода побудила нас провести данное исследование с тем, чтобы оценить их частоту в ближайшем послеоперационном периоде. Цель исследования: изучение частоты возникновения бессимптомных клинически значимых острых тромбозов в системе нижней полой вены у больных с умеренной и высокой степенями риска тромбообразования, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. Материалы и методы. На базе хирургических стационаров ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ № 57 г. Москвы обследованы 45 больных, перенесших плановые (21) и экстренные (24) операции на органах брюшной полости и малого таза. Средний возраст их составил 54 года (от 23 до 74 лет). Критериями отбора пациентов для исследования считали умеренную и высокую степень риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по схеме, рекомендованной совещанием российских экспертов (табл. 1). Из 45 больных, включенных в исследование, 24 имели умеренную степень риска и 20 – высокую: 24 пациента отнесены ко IIВ группе, 15 – IIIВ, по 2 пациента – к IIIА и IIIС и 1 – IIС. Характер и объем выполненных оперативных вмешательств у данного контингента представлены в таблице 2. Всем больным до операции и на 8–10 дни после нее выполнено ультразвуковое ангиосканирование с цветовым допплеровским картированием. Исследования проводили ультразвуковыми аппаратами «ACUSON 128/XP10» (США) и «LOGIQ 500» (США), снабженными мультичастотными датчиками 4,0 МГц, 5,0 МГц, 7,0 МГц и 10,0 МГц и опцией цветного допплеровского картирования. Подобные датчики со столь высокой частотой эхосигнала позволяют достаточно подробно исследовать как глубокую, так и поверхностную венозные системы нижних конечностей и максимально достоверно оценить характер кровотока. Обследованные пациенты получали неспецифические меры профилактики венозного тромбоза (эластическая компрессия нижних конечностей, адекватная гидратация, ранняя активизация). Профилактическое введение гепарина данному контингенту больных не проводилось. Результаты. Проведенные исследования позволили выявить 5 (11,1%) случаев возникновения острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших холецистэктомию (4) и резекцию тонкого кишечника при ущемленной грыже (1). Из них 3 тромбоз вен голени, 1 подколенной и 1 поверхностной бедренной вен. Только у одного из оперированных пациентов были жалобы на боли в пораженной конечности. Все эти больные находились в преклонном возрасте (от 65 до 70 лет), имели сопутствующую патологию (ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь и язвенную болезнь желудка и 12перстной кишки). Трое из них были отнесены к группе умеренного риска, двое высокого. По экстренным показаниям были оперированы 4 больных, 1 в плановом порядке. Все оперативные вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Средняя продолжительность операции составила 125 мин. Наши данные показали, что у 11% оперированных больных с умеренным и высоким риском развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений возникают клинически значимые тромбозы глубоких вен нижних конечностей, причем протекают они в большинстве случаев бессимптомно. Таким образом, на сегодняшний день ультразвуковое ангиосканирование является наиболее приемлемым по точности и достоверности методом диагностики острых венозных тромбозов, в большинстве случаев успешно конкурирующим с другими методами выявления венозных поражений. Простота, неинвазивность и возможность многократного применения, даже в тяжелом состоянии пациента, создают реальные условия для широкого использования этого метода с целью выявления острых флеботромбозов при обследовании послеоперационных больных. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что для своевременного выявления бессимптомных острых венозных тромбозов в системе нижней полой вены динамическое дуплексное сканирование в раннем послеоперационном периоде принципиально показано всем больным с умеренной и высокой степенями риска венозных тромбоэмболических осложнений. С другой стороны, факт обнаружения у каждого десятого такого пациента, находящегося в общехирургическом стационаре, достаточно распространенных тромбозов в системе нижней полой вены указывает на реально существующую опасность. Предпринимаемые у них неспецифические меры профилактики оказываются неэффективными. Полученные данные со всей очевидностью свидетельствуют о необходимости использования в таких ситуациях антикоагулянтных средств. Наш опыт показывает целесообразность назначения низкомолекулярного гепарина. Профилактическое применение эноксапарина позволяет снизить частоту послеоперационного венозного тромбоза в 4 раза по сравнению с группой без антикоагулянтной профилактики и в 2 раза по сравнению с больными, получавшими нефракционированный гепарин. Литература: 1. Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? Хирургия 1999, № 6, с. 6063. 2. Савельев В.С. Флебология. Руководство для врачей. М., Медицина, 2001, 660 стр. 3. Baker W.F.Jr, Burn P.R., Blunt D.M., et al. The radiological investigation of suspected lower limb deep vein thrombosis. Clin Radiol, 1997 Aug, 52:8, 6258. 4. Barnes R.W., Wu K.K., Hoak J.C. Fallability of the clinical diagnosis of venous thrombosis. JAMA 1975;234:605. 5. Franc C., Kakkar V.V., Clarke M.B. The detection of venous thrombosis in the legs using I125 labeled fibrinogen. Brit. J. Surg., 1968, v. 55, N 10, p. 742747. Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала. Источник: medinfa.ru
Клеточные технологии в пародонтологии
В связи с высоким распространением заболеваний пародонта среди населения страны – данная проблема приобретает общемедицинский и социальный характер. Практически всем уже известно, что наличие заболеваний пародонта плохо сказывается на многих функциях организма, что приводит к снижению сопротивляемости к действию инфекционных и других неблагоприятных факторов. Нередко можно услышать от пациентов достаточно нелестные изречения, о том что « … лечили мне пародонтит, а так ничего и не вылечили». Подобные изречения призывают врачей заниматься дальнейшим изучением данной проблемы и находить пути ее решения. Однако, не смотря на то, что во многих случаях при лечении больных пародонтитом стали применять комплексное лечение, позволяющее воздействовать на многие аспекты указанного заболевания, получаемый эффект не всегда удовлетворял как пациента, так и врача. Было выявлено, что хотя и удается снизить симптомы воспаления и приостановить развитие заболевания, но восстановить целостность «поврежденной » костной структуры и, следовательно, исключить удаление «подвижных» зубов в полной мере не удается. В связи с этим наиболее актуальным стал вопрос о возможности применения препаратов, способствующих стимулировать процессы восстановления костной ткани. Казалось бы, что здесь сложного? Известно, что есть ряд материалов, которые могут способствовать восстановлению тканей пародонта и остается только ввести их в костные карманы во время хирургического вмешательства. Затем, по мере изучения этой проблемы появился новый вопрос: «Какой вид материалов использовать?». Да, действительно, выбор – большой. И так, источником этих материалов может быть: сам пациент другой человек животное природные материалы синтетические материалы В то же время, не смотря на значительный выбор, было установлено, что универсального материала найти не удается. За последние десятилетия поступило много информации об успешном применении клеточных технологий при лечении ряда заболеваний, но вопрос применения клеточных культур при пародонтологическом лечении остается актуальным. На сегодняшний день Российскими учеными разработаны методы использования культур клеток человека при лечении больных пародонтитом. Одним из таких методов является введение «клеточного имплантанта» в костный дефект. В результате данной хирургической операции удавалось добиться усиления процессов восстановления костной структуры, что позволяло получить более выраженный терапевтический эффект. Имеет место и опыт успешного применения «костестимулирующих» препаратов природного и синтетического происхождения в сочетании с взвесью человеческих клеток. В этих случаях гранулы «костестимулирующего»препарата пропитывают взвесью культивируемых клеток и помещают в костные дефекты. Через некоторое время у пациентов наблюдали формирование обновленных костных структур и как результат уменьшение глубины пародонтальных карманов, снижение подвижности зубов, прекращение кровоточивости десен. Использование культивируемых клеток позволяет оптимизировать и ускорить процесс раневого заживления при пародонтологических операциях. Результаты, отмеченные в ходе применения хирургических операций с использованием клеточных элементов, позволяют сделать вывод о целесообразности использования указанных технологий с целью увеличения эффективности лечения пациентов с заболеваниями пародонта. Долиба А.А., челюстно-лицевой хирург, стоматологическая клиника ДэнтаЛэнд ул. Кузнецкий мост, д.3 телефон: 768-42-80, 928-98-66, 928-22-44, 921-63-03 Съёмные протезы на любой вкус Вафин С.М. Источник: medinfa.ru
Нервные имульсы
Распространяющийся процесс нервного возбуждения является колебательным, прерывистым процессом. Это установлено путем изучения электрических явлений, происходящих в нерве при его возбуждении. При возбуждении нервных волокон (и нервных клеток) их возбужденный участок становится электроотрицательным по отношению к еще покоящимся участкам вследствие появления отрицательно заряженных ионов на наружной поверхности нервного волокна в участке, охваченном возбуждением. Поэтому, соединяя с осциллографом — прибором ~',ля регистрации быстро протекающих слабых электрических колебаний — две точки нерва, одна из которых в данный момент охвачена процессом возбуждения, а другая находится р состоянии покоя, можно записать так называемые токи, или потенциалы, действия, возникающие при изменении электрических зарядов нерва (рис. 1). Каждый участок нерва при своем возбуждении приобретает отрицательный заряд, причем эта электроотрицательность нарастает, достигает максимума и затем исчезает в течение тысячных (а в некоторых видах нервных волокон млекопитающих в течение десятитысячных) долей секунды. Вслед за этим, если раздражение продолжается, вновь развивается электроотрицательность, опять-таки столь же быстро исчезающая. Таким образом, при нанесении на нерв ряда повторных раздражений и даже при нанесении непрерывно действующего раздражения в каждой точке нервного волокна наблюдается ряд следующих друг за другом колебаний электрического потенциала. Пи усиление, ни учащение, ни удлинение раздражений не устраняют прерывистости отводимых от нерва токов всегда вызывает данный рефлекс. Так, например, у лягушки раздражение плавательной перепонки и голени вызывает характерный рефлекс сгибания лапки; эта область кожи лягушки называется поэтому рецеп-торным по„.лл рефлекса сгибания. Область же наружной поверхности бедра и спины, раздражение которой вызывает приведение лапки к спине, называется рецепторным полем рефлекса потирания. Рецепторы роговицы образуют рецепторное поле рефлекса мигания и т. д. Понятие о рефлекторной дуге. Под рефлекторной дугой каждого рефлекса понимают совокупность нервных образований, наличие которых обязательно для осуществления данного рефлекса. Рефлекторная дуга каждого рефлекса обязательно включает в себя: а) рецептор, б) афферентный неврон, проводящий импульсы от рецептора в центральную нервную систему, в) нервный центр с эфферентным невроном и г) эфферентное волокно, идущее к тем или иным рабочим органам (рис. 3). Приведем пример. Раздражение рецепторов роговицы рефлекторно вызывает смыкание век. Рефлекторную дугу этого рефлекса составляют: а) рецепторы роговицы, б) афферентные невроны тройничного нерва, в) невроны продолговатого мозга, по которым возбуждение с афферентных волокон тройничного нерва перебрасывается на эфферентные невроны лицевого нерва, и г) эфферентные волокна лицевого нерва, идущие к мышцам век. Если повредить хотя бы одно звено рефлекторной дуги, рефлекса не будет. Например, если парализовать рецепторы роговицы, в них не сможет зародиться возбуждение, передаваемое на афферентное волокно; если перерезать волокна тройничного нерва, идущие от рецепторов роговицы, возбуждение от этих рецепторов не сможет дойти до продолговатого мозга; если повредить участок продолговатого мозга, то возбуждение от рецепторов, дойдя до разрушенного центра, не сможет воздействовать на эфферентный неврон; если, наконец, перерезать идущие в лицевом нерве к мышцам век двигательные волокна, то возбуждение, переданное в продолговатом мозгу с рецепторов роговицына эфферентные невроны, не сможет дойти до мышц. Источник: medbibl.ru
Путешествия за здоровьем в Германию!
Пришла пора побаловать себя, набраться сил и положительных эмоций, а также вылечить заболевания, на которые вы уже было давно махнули рукой. Отправляйтесь в путешествие за здоровьем в Германию, где вы без труда найдёте курорт или клинику, доступные вам по цене! Пришла пора побаловать себя, снять стресс, набраться сил и положительных эмоций, а также вылечить заболевания, на которые вы уже было давно махнули рукой в тщетных попытках решить проблему. Отправляйтесь в путешествие за здоровьем в Германию. Вся Германия - это большой оздоровительный центр. И, вопреки распространенному мнению, вы без труда найдёте курорт или клинику, доступные вам по цене, и уровень качества которых, однозначно превзойдет ваши ожидания! К вашим услугам более 1200 профилакториев, около 350 сертифицированных курортов и более 2000 клиник высочайшего уровня. Минеральные и термальные источники Лечебные грязи Климатические курорты Терапия по Кнейпу, Фельке и Шроту Штольни-ингалятории и радонотерапия Талассотерапия Возможность пройти комплексную диагностику всего организма за один день, подобрать клинику для тяжелой операции, лечения или реабилитации. Лечение, профилактика и медицинская реабилитация, предлагаемые в Германии, занимают ведущие позиции в мире. Мировое лидерство Германии основано на уникальном сотрудничестве науки, технологий и инфраструктуры медицинских учреждений в различных регионах страны. Многие известные клиники и врачебные практики специализируются на терапии и медицинском обслуживании пациентов, приезжающих в Германию из других стран. Многие пациенты из-за рубежа предпочитают лечиться в Германии, так как немецкая система здравоохранения - одна из самых прогрессивных и качественных в мире. Около 10 процентов немецких клиник не только обслуживают население Германии, но и ведут активную работу по привлечению пациентов из других стран, предоставляя им особые дополнительные услуги. Лечебные учреждения Германии традиционно пользуются большой популярностью в России и Восточной Европе, а также в арабских странах. Однако марка «MED in Germany» привлекает все и больше пациентов из Западной Европы, США и других стран. Чтобы обеспечить соблюдение высоких стандартов качества медицинского обслуживания, многочисленные научно-медицинские общества с 70-х годов XX века занимаются вопросами оптимизации качества в области здравоохранения. По закону больницы и поликлиники обязаны принимать меры в области оптимизации качества и внедрять внутренний менеджмент качества. Врачи обязаны регулярно проходить курсы повышения квалификации и подтверждать результаты соответствующими сертификатами. В последние годы многие клиники создали на своей базе отдельные подразделения, занимающиеся обслуживанием российских пациентов. Данные отделы призваны взять на себя приём, размещение и сопровождение гостей из России на их родном языке. В зависимости от диагноза и пожеланий клиента клиника поможет в оформлении срочной медицинской визы, обеспечит перевозку пациента на специально-оборудованном самолёте, все трансферы внутри Германии, а также круглосуточное сопровождение в клинике на русском языке. Вот лишь некоторые факты, отражающие сегодняшнее развитие медицинского обслуживания в Германии: В 2009 году на лечение в Германию приехало 157 000 пациентов из других стран Европы; В 2009 году в клиниках Германии прошли курс стационарного лечения 17,8 млн. пациентов; В Германии работают 1240 санаториев и реабилитационных центров, рассчитанных на 172 000 койкомест и около двух миллионов пациентов в год. Средняя занятость койкоместа составляет 81,7 %; О здоровье пациентов заботятся 817 000 врачей и сотрудников среднего медицинского персонала; В 2008 году в стационарах Германии прошли курс лечения около 68 000 иностранных пациентов, приехавших из 169 стран. К этим цифрам следует добавить в несколько раз большее количество иностранных пациентов, прошедших в Германии амбулаторное лечение; За последние пять лет количество пациентов из России в немецких медицинских учреждениях выросло более чем втрое. Однако Германия знаменита не только благодаря современным методам медицинского обслуживания. В стране создана уникальная инфраструктура для профилактики, медицинской реабилитации, лечения хронических заболеваний и оздоровления. В Германии насчитывается более 1200 профилакториев и около 350 сертифицированных курортов, где пациенты и их близкие могут поправить здоровье и отдохнуть телом и духом. Выздороветь и сохранить здоровье помогают даже природа и климат страны. Чистый горный воздух, побережья Северного и Балтийского морей и приятный умеренный климат ускорят выздоровление любого пациента, а туристические достопримечательности, культурные мероприятия и прогулки по магазинам приятно разнообразят пребывание в Германии. Германия, где бьют многочисленные целебные источники, располагает давними традициями курортного и профилактического лечения, которые берут свое начало в эпохе античности. По сей день следы античной культуры курортного лечения сохранились в Трире, Аахене, Баден-Бадене, Висбадене и других городах. В эпоху новейшей истории профилактическое лечение в Германии также тесно связано с открытием новых бальнеологических и термальных источников и учреждением новых курортов различных видов. Курортные традиции Германии отличает огромное разнообразие вариантов терапии, показаний к лечению и природных средств, использующихся для лечения, а также равномерное распределение курортов по территории страны. Для получения статуса бальнеологического, термального или климатического курорта городу необходимо отвечать высоким требованиям - ведь речь идет о человеческом здоровье. Терапевтическая эффективность курортного лечения постоянно подвергается тщательной оценке со стороны государства. В чем же практическая польза курортного лечения? Так, например, горячие сульфатные источники снимают боли в суставах, помогают при ревматических заболеваниях, ущемлениях спинной мускулатуры и облегчают состояние пациентов, страдающих психосоматическими заболеваниями. Аналогичное действие оказывают и соляные ванны. Вода с высоким содержанием углекислого газа полезна, прежде всего, при гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваниях: ведь она активизирует артериальный кровоток и улучшает снабжение организма кислородом. Лечение углекислыми водами имеет приятный косметический эффект: кожа розовеет и прямо-таки светится здоровьем. Курортное лечение термальной водой также широко применяется при заболеваниях органов движения, дыхательных путей и нервной системы. А бальнеологические источники, в свою очередь, активизируют желудочную деятельность, некоторые - компенсируют недостаток магния в организме. Вследствие растущего загрязнения окружающей среды на протяжении последних десятилетий все больше людей страдает заболеваниями дыхательных путей. Ингаляции с поваренной солью или соляным раствором естественного происхождения благотворно влияют на органы дыхания. Частицы соли проникают глубоко в легкие и вызывают откашливание мелкой пыли и других вредных веществ. Разработано множество вариантов терапии заболеваний дыхательных путей, которые различаются по форме (ингаляции с помощью аппарата, в специальном помещении или под открытым небом), глубине проникновения в дыхательные пути и концентрации соляного раствора. Обычная вода не в состоянии обеспечить подобный эффект. Вне зависимости от того, собираетесь ли вы на лечение в одну из клиник или хотите отдохнуть и набраться сил в рамках оздоровительной программы, пребывание в Германии пойдёт на пользу в любом случае. Обязательно найдите время для себя! Спланируйте свою поездку в Германию в комфортном для вас режиме. Постарайтесь соединить полезное с приятным, медицинское обслуживание высокого качества - с полноценным, насыщенным впечатлениями, отдыхом. Одно из преимуществ Германии заключается в том, что вам не придется искать интересное и необычное: ведь и то, и другое здесь встречается на каждом шагу! Источник: medkrug.ru
Нейрогенная детрузорная гиперактивность
Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов, М.Е. Школьников Нейрогенная детрузорная гиперактивность (НДГ) заключается в непроизвольном сокращении детрузора во время накопления мочи в мочевом пузыре, в основе которого лежат различного вида нарушения функции нервной системы [1]. Наряду с идиопатической детрузорной гиперактивностью НДГ лежит в основе синдрома гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), характеризующегося ургентным мочеиспусканием с наличием или без ургентного недержания мочи, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием (число мочеиспусканий > 8 раз в сутки) и ноктурией (? 2 ночных пробуждений для мочеиспускания) [1]. По данным Международного общества по удержанию (ICS) синдром ГМП наблюдают у 50–100 млн. человек в мире. В США диагноз ГМП опережает по частоте сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, находясь в числе 10 самых распространенных заболеваний. Установлено, что 16,6% взрослого населения 6 стран Европы имеют симптомы ГМП [2]. Полагают, что императивным мочеиспусканием страдают 16–19% взрослого населения России [3]. В результате того, что ГМП имеет недавнюю историю и его определение постоянно пересматривают, истинная распространенность и течение синдрома до конца еще не изучены [4]. По этой же причине отсутствуют данные о частоте и распространенности НДГ. По данным нашего обследования более 300 больных с синдромом ГМП, НДГ была выявлена у одной трети, однако в связи с тем, что мы не ставили задачей изучить эпидемиологию НДГ, этот показатель не является достоверным. Необходимо отметить, что среди различных нарушений у больных с травматическими и нетравматическими повреждениями спинного мозга урологические осложнения, включая НДГ, занимают одно из ведущих мест [5]. Несмотря на то, что снижение сократительной способности детрузора или ее отсутствие у неврологических больных может в итоге приводить к нарушению функции почек, больные с детрузорной гиперактивностью вследствие более высокого детрузорного давления и сопутствующей детрузорно–сфинктерной диссинергии имеют гораздо более высокий риск развития пузырно–мочеточникового рефлюкса и почечной недостаточности [6]. Этиология и патогенез Процесс накопления мочив мочевом пузыре является результатом уникальной способности детрузора поддерживать низкое давление в полости мочевого пузыря, несмотря на увеличение количества накапливающейся мочи. Это свойство детрузора получило название «адаптационная способность», или «комплианс» (от англ. compliance – податливость, уступчивость). Адаптационная способность детрузора обеспечивается тесным взаимодействием между симпатическим, парасимпатическим и соматическим отделами центральной и периферической нервной системы. Нарушение функции любого из этих отделов может проявиться в неспособности мочевого пузыря поддерживать постоянное низкое давление для накопления адекватного объема мочи. При этом могут возникать непроизвольные спонтанные или спровоцированные сокращения детрузора (детрузорная гиперактивность), которые в зависимости от своей интенсивности могут проявляться ощущением ургентности или ургентным недержанием мочи. Окончательно механизм взаимодействия отделов нервной системы для обеспечения нормальной функции накопления и опорожнения мочевого пузыря, а также ее интеграции с функцией наружного сфинктера уретры еще не ясен. В исследованиях на животных получены данные о роли некоторых центральных нейромедиаторов [7–9]. Глутамат относят к возбуждающим медиаторам в системе нервных путей, контролирующих мочеиспускание. Секреция серотонина за счет активации симпатической и торможения парасимпатической системы способствует увеличению накопительной способности мочевого пузыря. Допаминергические нервные волокна могут оказывать как тормозящий, так и стимулирующий эффект на функцию мочеиспускания. Так, например, допаминовые рецепторы D1 подавляют активность мочевого пузыря, а рецепторы D2 стимулируют. У животных такие медиаторы, как ? –аминобутировая кислота и энкефалин, подавляют функцию мочеиспускания. Одним из основных периферических медиаторов мочеиспускания является ацетилхолин, который, взаимодействуя с мускариновыми рецепторами, обеспечивает сокращение детрузора. Среди 5 известных типов мускариновых рецепторов у человека основную роль в сокращениидетрузора играет подтип М3. При различных патологических состояниях (в том числе и неврологических заболеваниях) чувствительность мускариновых рецепторов изменяется. Например, чувствительность мускариновых рецепторов к ацетилхолину резко возрастает вследствие денервации мышечных волокон детрузора как по причине первичных неврологических заболеваний, так и в результате инфравезикальной обструкции, приводящей к ишемии детрузора [7]. Кроме того, у больных ГМП увеличивается доля сокращений мочевого пузыря под действием АТФ, тогда как у здоровых людей сокращение детрузора можно практически полностью подавить атропином, и только незначительная часть сокращений устойчива к атропину и обусловлена взаимодействием АТФ и пуринергических рецепторов детрузора [7–9]. В норме информация о наполнении мочевого пузыря поступает в центральную нервную систему по миелинизированным А ? –волокнам, идущим в составе тазового нерва. Нарастание чувствительной импульсации по этим волокнам проводит к увеличению тонуса симпатической нервной системы, которая подавляет парасимпатические двигательные волокна детрузора и приводит к сокращению шейки мочевого пузыря и сфинктера уретры. При этом расслаблению детрузора также может способствовать и стимуляция ? 3–адренорецепторов [10]. В то же время существуют еще так называемые немиелинизированные С–волокна (рис. 1). Эти волокна имеют высокий порог механического раздражения и могут быть активированы различными медиаторами. В норме они практически не участвуют в регуляции мочеиспускания, однако могут играть решающую роль при расстройствах мочеиспускания у больных с неврологическими заболеваниями. Таким образом, любые повреждения (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, сосудистые, опухолевые и травматические заболевания головного и спинного мозга и т.д.) центров нервной системы, ответственных за накопительную и эвакуаторную способность мочевого пузыря, а также на уровне проводящих путей, могут привести к нарушению этой хорошо отлаженной функционирующей системы. Нейроанатомия Головной мозг является высшим центром регуляции всей системы, управляющей мочеиспусканием. Основной функцией центра мочеиспускания, включающего лобную долю, гипоталамус, базальные ганглии и мозжечок, является тоническое торможение сокращения детрузора до наиболее подходящего благоприятного момента для опорожнения мочевого пузыря. Следующим центром в системе нервного контроля над мочеиспусканием является центр, расположенный в мосте. Также он имеет название ядра Баррингтона или Nucleus Locus Coerulus. Центр локализуется в вентральной части серого веществе, расположенного вокруг водопровода. В заднем отделе покрышки моста выделяют две взаимодействующие области: М–зона (зона опорожнения) и L–зона (зона накопления). Центр мочеиспускания моста играет роль основного релейного переключателя афферентных и эфферентных импульсов между головным мозгом и нижними мочевыми путями. Он также координирует последовательное расслабление сфинктера уретры и сокращение детрузора при мочеиспускании. В спинном мозге расположены центры симпатической и парасимпатической нервной системы, осуществляющие акт мочеиспускания, а также двигательные ядра, контролирующие сфинктер уретры. Кроме того, в спином мозге расположены проводящие нервные волокна, соединяющие высшие и спинномозговые центры мочеиспускания. В сакральном отделе спинного мозга S2, S3, S4 расположены парасимпатические моторные ядра, обеспечивающие основную двигательную иннервацию детрузора, и ядра Онуфа, иннервирующие поперечно–полосатый сфинктер уретры. Ядра симпатической нервной системы расположены в сегментах Т10–L2. Пост– и преганглионарными волокнами симпатические ядра соединены с подчревным сплетением и от него в составе левого и правого подчревного нерва волокна идут к тазовому сплетению, где взаимодействуют с парасимпатическими волокнами или соединяются с постганглионарными нейронами. Большинство этих волокон стимулирует сокращение шейки мочевого пузыря и гладких миоцитов уретры посредствам ? –рецепторов, но некоторые расслабляют детрузор за счет ? –рецепторов. Афферентные пути мочевого пузыря начинаются от механорецепторов в стенке детрузора и в виде А ? –волокон в составе тазовых нервов направляются в задние рога спинного мозга. Там они переключаются на интернейронах и в спиноталамическом тракте направляются в центр мочеиспускания моста. Супраспинальные и, в частности, супрапонтинные повреждения, как правило, проявляются снижением или утратой произвольного контроля над актом мочеиспускания и снижением адаптационной способности мочевого пузыря. При этом рефлекторная дуга, включающая сакральный центр мочеиспускания и центр, расположенный в мосте, остается не затронутой, и несмотря на сохранение самостоятельного акта мочеиспускания накопление достаточного количества мочи в мочевом пузыре становится невозможным. В этом случае клиническую картину ГМП у взрослых можно сравнить с типичным мочеиспусканием у детей, которое регулируется примитивным образом низшими центрами мочеиспускания. По мере созревания ЦНС у детей кора начинает обеспечивать тормозящее влияние на центры моста и сакрального отдела спинного мозга, что проявляется у детей возможностью сдерживать сокращения детрузора и мочиться в подходящем для этого месте и времени. Соответственно у взрослых при утрате тормозящего воздействия на сакральный центр возникает мочеиспускание сходное с детьми (в виде ургентного и/или учащенного мочеиспускания). При супрасакральной локализации повреждения нервной системы имеются аналогичные изменения, однако в этом случае можно отметить характерные особенности в виде поражения ретикулоспинальных путей, идущих от моста и участвующих в интеграции активности наружного сфинктера уретры и детрузора. Помимо непроизвольных сокращений детрузора, у таких больных одновременно отмечается сокращение или отсутствие расслабления поперечно–полосатого сфинктера уретры, что вызывает задержку мочеиспускания и сопровождается повышением детрузорного давления. Указанное состояние относится к так называемой детрузорно–сфинктерной диссинергии. Клиника Ключевым симптомом любых форм ГМП, в том числе и нейрогенной, является ургентное мочеиспускание, иногда в сочетании с ургентным недержанием мочи. Однако в зависимости от уровня и причины поражения клиническая картина ГМП может иметь определенные особенности. У больных с ненейрогенным ГМП ургентное недержание, как правило, не приводит к полному опорожнению мочевого пузыря. В отличие от них у неврологических больных с сохраненным сегментарным спинальным рефлексом мочеиспускания полное отсутствие контроля со стороны высших центров может способствовать сокращению детрузора вследствие спонтанной активности миоцитов и приводить к полному опорожнению мочевого пузыря [11]. К заболеваниям, которые чаще всего приводят к супраспинальным нарушениям, относят нарушения мозгового кровообращения, деменцию, болезнь Паркинсона, церебральный паралич и синдром Шая–Дрейжера, опухоли головного мозга и т.д. У таких больных отмечают классические симптомы ургентного мочеиспускания и ургентного недержания мочи вследствие детрузорной гиперактивности. Накопительная функция мочевого пузыря нарушена, что проявляется частым опорожнением малыми порциями мочи. Ноктурия – также частый симптом у этих больных. Повреждения спинного мозга в виде супрасакральных повреждений чаще являются следствием рассеянного склероза, травм и вертеброгенных повреждений спинного мозга, spina bifida и др. Особенностью течения ГМП у таких больных является его сочетание с детрузорно–сфинктерной диссинергией, о чем было сказано выше. Клиническая картина у таких больных характеризуется сочетание как симптомов нарушения накопления мочи, так и симптомов опорожнения мочевого пузыря. Помимо ургентного учащенного мочеиспускания, больные отмечают прерывание струи и затрудненное мочеиспускание вплоть до полной задержки. Для больных с детрузорно–сфинктерной диссинергией характерно наличие остаточной мочи, что повышает риск воспалительных заболеваний мочевых путей и уролитиаза: повышенное внутрипузырное давление у таких больных, появление пузырно–лоханочного рефлюкса с последующим развитием гидронефроза и почечной недостаточности. Еще одной причиной сочетания ирритативных и обструктивных симптомов у больных с супрасакральными повреждениями является нейрогенная детрузорная гиперактивность со снижением сократительной способности детрузора. По нашим данным, это состояние наблюдается более чем у 50% больных рассеянным склерозом и редко приводит к гидронефротической трансформации [12]. Диагностика Диагностика ГМП у неврологических больных складывается из сбора жалоб и анамнеза, неврологического и урологического обследования, в котором основное место занимают дневник мочеиспускания и уродинамическое исследование. Одной из важных задач диагностики таких больных является исключение других неневрологических причин, способных привести к имеющимся симптомам . С этой целью возможно использование широко спектра диагностических методов, включая ультразвуковое исследование, лабораторные тесты, бактериологическое исследование мочи, цитологическое исследование осадка мочи и уретроцистоскопию. Часто больные с нейрогенным ГМП вначале обращаются за помощью к урологу, т.к. симптомы нарушения мочеиспускания на тот момент могут являться у них единственным проявлением неврологического заболевания. По нашим данным, у 8% больных с рассеянным склерозом симптомы нарушения мочеиспускания являются первой манифестацией заболевания [12]. Поскольку у неврологических больных ургентное мочеиспускание нередко сочетается с обструктивным мочеиспусканием, определенную ценность в диагностике приобрел вопросник I–PSS. Он был предложен для оценки нарушений акта мочеиспускания вследствие заболеваний предстательной железы, однако в настоящее время он с успехом применяется для оценки симптомов нижних мочевых путей, вызванных различными заболеваниями, в том числе и неврологическими, поскольку с одинаковым успехом позволяет оценить как симптомы нарушения накопления мочи, так и опорожнения мочевого пузыря. Неврологическое обследование должно включать оценку психического состояния больного, исследование кожной чувствительности в зоне дерматома S2–S4 и определение сухожильных и сакральных (анальный, бульбокавернозный/клиторный) рефлексов. Учитывая частое сочетание нейрогенной детрузорной гиперактивности и детрузорно–сфинктерной диссинергии, важную роль для определения объема остаточной мочи и состояния верхних мочевых путей играет ультразвуковое исследование. Основным методом выявления детрузорной гиперактивности любого происхождения является уродинамическое исследование, при котором регистрация непроизвольных сокращений детрузора, приводящих к колебанию детрузорного давления на 5 см вод. ст., есть основное проявление указанного состояния. При подозрении на нейрогенную природу детрузорной гиперактивности в рамках уродинамического обследования необходимо проведение теста с холодной водой и лидокаином, имеющего высокую специфичность в отношении нейрогенных причин детрузорной гиперактивности [13]. Во всех случаях при выявлении детрузорной гиперактивности необходимо детальное неврологическое обследование, которое зачастую позволяет выявить неврологические заболевания. Лечение Эффективность лечения больных нейрогенным ГМП безусловно зависит от неврологического состояния, вызвавшего имеющиеся нарушения мочеиспускания. Основные усилия при лечении направлены на сохранение функции почек, профилактику инфекционных осложнений, восстановление контроля над мочеиспусканием, улучшение качества жизни и социальную адаптацию больных. Крайне важно при ведении таких больных не использовать или избавить больных от уже имеющихся постоянных катетеров и надлобковых свищей. Лечение включает консервативные и оперативные методы. Среди консервативных методов лечения выделяют: медикаментозное, поведенческую терапию, биологическую обратную связь, нейростимуляцию и нейромодуляцию. К оперативным методам относят денервацию мочевого пузыря, кишечную пластику мочевого пузыря, миэктомию детрузора. Успех лечения ГМП во многом определяет качество жизни больных, и оно направлено прежде всего на восстановление утраченного контроля над накопительной способностью мочевого пузыря. В ажно отметить, что лечение ГМП во многом симптоматическое, а консервативные методы являются ведущими . Из консервативных методов лечения наиболее часто используют медикаментозное в качестве монотерапии или в сочетании с поведенческой терапией или биологическойобратной связью. Основной группой лекарственных средств, применяемых для лечения ГМП, являются антихолинергические препараты, которые блокируют постсинаптические мускариновые холинорецепторы детрузора (оксибутинин, толтеродин тартрат, троспиум хлорид). Вследствие этого уменьшается или предупреждается действие ацетилхолина на детрузор, что приводит к уменьшению его гиперактивности. Полагают, что при неврологических заболеваниях и у больных пожилого возраста в большой степени за развитие детрузорной гиперактивности ответственны М2–холинорецепторы. Назначение антихолинергических препаратов у неврологических больных имеет свои особенности. Так, у страдающих болезнью Альцеймера применение этих препаратов не рекомендуется, т.к. считают, что в этиологии этого заболевания лежит холинергическая недостаточность в коре головного мозга. Одним из основных лекарственных препаратов с антихолинергическим механизмом действия для лечения ГМП является оксибутинин гидрохлорид . Оксибутинин был синтезирован в 1960 г. для лечения повышенной моторики желудочно–кишечного тракта. Однако его клиническое использование показало эффективность при ГМП. По химической структуре оксибутинин относится к группе третичных аминов. Являясь антагонистом М1– и М3–холинорецепторов, он обладает антихолинергическим, спазмолитическим и анестезирующим действием. Препарат назначают в дозе 2,5–5 мг 1–3 раза в сутки. Несмотря на то, что оксибутинин на протяжении более 3 десятилетий оставался «золотым стандартом» в лечении ГМП, он обладает рядом побочных эффектов (сухость во рту, сонливость, головокружение, нарушение зрения, запоры), связанных с его более выраженным избирательным действием на мускариновые рецепторы коры головного мозга и слюнных желез. Существуют данные о том, что побочные эффекты при применении оксибутинина гидрохлорида связаны с его метаболитом N–дезитил оксибутинином, концентрация которого в крови в 2–5 раз превышает концентрацию самого оксибутинина и который имеет большее сродство к слюнным железам. Это предположение явилось основанием для применения парентеральных формоксибутинина. В частности, используют внутрипузырное введение препарата, а также в свечах для ректального применения. Проникновение препарата непосредственно в кровь, минуя печень, при таких формах введения не сопровождается образованием метаболитов, что снижает количество побочных эффектов. С 1999 г. появилась медленно освобождающаяся форма оксибутинина на основе осмотической системы доставки OROS, которая обеспечивает медленное высвобождение препарата и постоянную его концентрацию в плазме крови на протяжении 24 ч. Клинические исследования показывают, что медленно освобождающаяся форма оксибутинина эффективна в отношении снижения симптомов ургентного мочеиспускания и сравнима по своему действию с быстро освобождающейся формой (однако с меньшим числом побочных эффектов). Так, сухость во рту отметили 25% больных, получавших медленно освобождающуюся форму оксибутинина, по сравнению с 46%, получавшими быстро освобождающуюся форму. Считают, что поэтому 60% больных ГМП продолжают прием медленно освобождающейся формы оксибутинина на протяжении 12 мес. в дозе 15 мг [14]. При применении стандартной (быстро освобождающейся) формы оксибутинина одним из решений проблемы побочных эффектов является титрование дозы, т.е. ее снижение в случае появления нежелательных эффектов. Нередко такая тактика позволяет подобрать оптимальную дозу препарата с точки зрения эффективности и выраженности побочных эффектов. Другой способ снижения частоты и выраженности побочных эффектов заключается в использовании малых доз оксибутинина, способствующих лучшей переносимости препарата при сохранении терапевтического эффекта [15,16]. В нашей клинике мы также использовали оксибутинин гидрохлорид в дозе 2,5 мг 3 раза в день на протяжении 12 недель у 27 больных ГМП (22 с идиопатической и 5 с нейрогенной детрузорной гиперактивностью). Средний возраст больных (23 женщин и 4 мужчин) составил 42 года (от 21 до 71 года). Результаты оценивали через 12 недель сразу после окончания курса лечения. Из 27 больных ГМП у 11 результат лечения был расценен как хороший и у 7 как удовлетворительный. У большинства больных исчезновение или уменьшение симптомов ГМП отмечалось через несколько дней после начала лечения и сохранялось на протяжении всего курса лечения в течение 12 недель. В то же время у пациентов с длительным анамнезом (>5 лет) учащенного мочеиспускания уменьшение симптомов отмечено в более поздние сроки, а именно через 2–3 нед. приема оксибутинина. У 4 больных результаты лечения были расценены как неудовлетворительные, при этом у 2 из них отмечалась сухость в полости рта. Среди больных с положительным результатом лечения сухость в полости рта также отметили 6, и легкое головокружение 2 больных. Однако указанные эффекты носили незначительный характер и не требовали отмены препарата. Толтеродин тартрат – препарат нового поколения в лечении ГМП. Толтеродин демонстрирует практически одинаковую селективность к разным подтипам мускариновых рецепторов, но в то же время обладает органной специфичностью действия в отношении мочевого пузыря. Именно эта особенность выгодно отличает толтеродин от других препаратов антихолинергического действия и обеспечивает его высокую эффективность с минимальным количеством побочных эффектов при приеме по 2 мг 2 раза в день. Хорошая переносимость препарата в большинстве случаев не требует титрования дозы. Доказана практически одинаковая эффективность толтеродина и оксибутинина в отношении улучшения симптомов ГМП. В то же время переносимость толтеродина оказалась лучше. Например, 9– и 12–месячные курсы лечения толтеродином закончили 91 и 85% больных соответственно и только 18% больных продолжали принимать быстроосвобождающуюся форму оксибутинина в течение 6 мес. Представленные данные свидетельствуют не только о хорошей переносимости толтеродина, но и об отсутствии привыкания к нему с сохранением терапевтической эффективности при длительном применении. Частота побочных эффектов при применении толтеродина практически не отличается от группы плацебо, за исключением сухости во рту, которая отмечается у 39% больных, принимавших толтеродин, и у 16% группы плацебо [14]. Медленно освобождающаяся форма толтеродина 4 мг отличается более значимым снижением эпизодов ургентного недержания мочи и лучшей переносимостью по сравнению с быстро освобождающейся формой. Больные, получавшие медленно освобождающуюся форму толтеродина, отмечали на 23% меньше случаев сухости во рту [17]. К другим медикаментозным препаратам для лечения ГМП относят миотропные спазмолитические релаксанты (флавоксат), антагонисты ионов кальция (нифедепин, верапамил), трициклические антидепресанты (имипрамин), а также агонисты ? –аминомасляной кислоты (диазепам). Результаты лечения препаратами этих групп во многом уступают блокаторам мускариновых рецепторов, и поэтому обычно их используют в сочетании с последними. Поведенческие методики включают анализ и изменение взаимоотношений между симптомами больных и их отношением к своему режиму мочеиспускания [1]. Это может быть достигнуто путем изменения поведения и/или окружающей среды больного. Поведенческая терапия заключается в составлении дневника мочеиспусканий с последующей оценкой времени суток, когда наиболее часто отмечаются эпизоды ургентного недержания мочи. Основываясь на полученных данных, больному предлагают изменить время потребления жидкости и пытаться задерживать мочеиспускание. Обратная биологическая связь – это методика, при которой больному и/или врачу становится доступной при помощи визуальных, звуковых или тактильных сигналов информация о нормальных, ранее не осознанных физиологических процессах [1]. Биологическая обратная связь заключается в подавлении непроизвольных сокращений детрузора посредством сокращений мышц тазового дна. При этом для адекватного контроля сокращений мышц тазового дна используют электромиографию. В последние годы в лечении больных ГМП используют нейромодуляцию , под которой понимают процесс формирования утраченного механизма действия (мочеиспускания) при помощи прямой или опосредованной стимуляции нервных волокон слабым электрическим током. Иными словами, нервная стимуляция представляет собой прямое или опосредованное (через мышечные волокна, кожу) раздражение слабым электрическим током нервных волокон, тогда как нейромодуляция является следствием нервной электростимуляции. Стимуляция слабым электрическим током афферентных волокон соматического отдела периферической нервной системы, идущих в составе различных нервных стволов, но формирующихся преимущественно из третьего сакрального нерва, сопровождается торможением парасимпатической активности тазового нерва и увеличением симпатической активности подчревного нерва. Это приводит к ингибированию повышенной сократительной активности детрузора. С момента применения первых устройств для электростимуляции до настоящего времени предложено много разновидностей электростимуляции при ГМП. Среди них наиболее эффективными являются афферентная электростимуляция тибиального нерва и сакральная нервная электростимуляция. Другим методом лечения ГМП является его денервация . Для этого используют методики, основной задачей которых является снижение детрузорной гиперактивности: гидробужирование мочевого пузыря, трансвезикальное введение фенола, капсаицина, резинифератоксина, инъекции ботулинового токсина в стенку детрузора. Хирургические методы являются последним этапом лечения больных ГМП и применяются при отсутствии эффективности других методов лечения. Необходимо отметить, что до настоящего времени нет определенности относительно целесообразности оперативного лечения ГМП. Гидробужирование мочевого пузыря и инъекции ботулинового токсина в детрузор нередко не обеспечивают длительной ремиссии симптомов ГМП, что предполагает проведение повторных процедур. Учитывая, что зачастую больной и врач не удовлетворены результатами аугментации любого типа, в каждом конкретном случае перед выполнением этих операций необходимо тщательно оценивать выраженность симптомов ГМП и результаты консервативных методов лечения, а также представлять больному полную и подробную информацию о возможных результатах оперативного вмешательства. Таким образом, проблема диагностики и успешного лечения больных нейрогенным ГМП требует комплексного подхода с участием врачей различных специальностей, в первую очередь урологов, неврологов и нейрохирургов. Отсутствие высокоэффективных и универсальных методов лечения диктует необходимость дальнейших исследований в области патогенеза ГМП и разработки новых методов лечения таких больных. Литература 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardization Sub–committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167–178. 2. Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thuroff J, Wein AJ. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population–based prevalence study. BJU Int 2001;87:760–766. 3. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. М.: МЕД-пресс–информ, 2003; 160 с. 4. Garnett S, Abrams P. The natural history of the overactive bladder and detrusor overactivity: a review of the evidence regarding the long–term outcome of the overactive bladder. J Urol 2003;169:843–848. 5. Van Kerrebroeck PE, Koldewijn EL, Scherpenhuizen S, et al. The morbidity due to lower urinary tract function in spinal cord injury patients. Paraplegia 1993; 31:320–9. 6. Bycroft J, Hamid R, Bywater H, Patki P, Craggs M, Shah J. Variation in Urological Practice Amongst Spinal Injuries Units in the UK and Eire. Neurourol Urodyn 2004; 23:252–6. 7. Morrison J, Steers WD, Brading AF, et al. Neurophysiology and neuropharmacology. In: Abrams P, Cardoza L, Khoury S, Wein A, eds. Incontinence. 2nd ed. Plymouth, England: Health Publications, 2002:86–163. 8. Yoshimura N, Chancellor MB. Current and future pharmacological treatment for overactive bladder. J Urol 2002;168:1897–1913. 9. Andersson KE, Hedlund P. Pharmacologic perspective on the physiology of the lower urinary tract. Urology 2002;605:Suppl 1:13–21. 10. Igawa Y, Yamazaki Y, Takeda H, et al. Functional and molecular biological evidence for a possible beta3–adrenoceptor in the human detrusor muscle. Br J Pharmacol 1999;126:819–825. 11. Brading AF. Pathophisiology of the overactive bladder. in Neurogenic Bladder ed. J. Corcos and E. Schick, Martin Dunitz, London and New York, 2004 12. Шварц П.Г. Нарушение акта мочеиспускания у больных рассеянным склерозом ремиттирующего течения. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2004. 13. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. Вече, Москва, 2003. 14. Appell RA. Urology 1997; 50: 90–6. 15. Malone–Lee J, Lubel D, Szonyi G. Low dose oxybutynin for the unstable bladder. BMJ. 1992 Apr 18;304(6833):1053. 16. Bemelmans BL, Kiemeney LA, Debruyne FM. Low–dose oxybutynin for the treatment of urge incontinence: good efficacy and few side effects. Eur Urol. 2000 Jun;37(6):709–13. 17. Van Kerrebroeck P, Kreder K, Jonas U et al. Urology 2001; 57: 414–21. Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала. Источник: medinfa.ru
Обучение детей с умственной отсталостью
Как проводится обучение детей с умственной отсталостью? На что могут рассчитывать родители? Ответы на эти вопросы вы найдете в статье. Обучение с умственной отсталостью Обучение с умственной отсталостью Умственная отсталость является не психическим заболеванием, а специфическим состоянием, когда интеллектуальное развитие ребенка ограничено определенным уровнем функционирования центральной нервной системы. Умственно отсталый ребенок может развиваться и обучаться, но только в пределах своих биологических возможностей. Эта истина довольно трагична для родителей умственно отсталых детей, так как им хочется сделать все возможное, чтобы их ребенок стал «как все». Умственная отсталость не лечится. Врач может назначить стимулирующую терапию, если нет каких-либо противопоказаний, но ее эффект может осуществиться в пределах биологических возможностей организма конкретного ребенка. Таким образом, прогноз развития и социальной адаптации умственно отсталых детей в большой степени зависит от системы воспитания и обучения. В зависимости от степени умственной отсталости можно добиться больших или меньших результатов. Следует знать, что дети с имбецильностью и идиотией (средняя и тяжелая формы умственной отсталости) являются инвалидами детства, получают пенсии и либо имеют опекуна, либо могут быть помещены в специальные учреждения социального обеспечения. В работе с детьми этого контингента патопсихологи, кроме диагностической работы, проводят большую консультативную и психотерапевтическую работу с семьями этих детей. Не все родители могут самостоятельно справиться с таким горем, кроме того, в этих семьях часто растут и интеллектуально полноценные дети. Они также нуждаются в психологической поддержке. Дети с дебильностью (легкая степень умственной отсталости) имеют другие проблемы. Эти проблемы связаны, прежде всего, с невозможностью успешно учиться по программе массовой школы. Перевод ребенка во вспомогательную школу является трагедией для большинства родителей. В разных странах по-разному подходят к вопросу, где и как обучать умственно отсталых детей. Предлагается обучать их либо в общем потоке детей, либо дифференцированно в специальных школах. В России до недавнего времени дети с диагнозом «дебильность» обучались во вспомогательной школе. В последнее время решение медико-педагогической комиссии часто игнорируется родителями. Умственно отсталый ребенок поступает в коррекционную школу (современное название вспомогательных школ) только при согласии родителей, но многие родители ищут обходных путей. Так как в большинстве массовых школ в настоящее время работают классы коррекции, выравнивания и т. д., то детей с дебильностью можно встретить и там. В некоторых частных школах также учатся умственно отсталые дети. Огромной проблемой является адекватное воспитание детей с легкой степенью умственной отсталости, которое определяет будущую социальную и трудовую адаптацию. Дело в том, что при хорошей адаптации, повзрослев, они растворяются в жизни. Работают (как правило, на простой работе), заводят семью, детей, являются полноправными членами общества. Патопсихологи могут принести большую пользу, осуществляя регулярное консультирование умственно отсталых детей и их родителей. Следует отметить, что олигофрения и умственная отсталость - в принципе одно и то же, однако принято говорить об олигофрении только в том случае, когда ее причина точно установлена. В тех же случаях, когда причина точно неизвестна, более употребим термин «умственная отсталость». По материалам статьи «Умственная отсталость». Обсудить в сообществе Источник: medkrug.ru
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
Переломы костей Различают закрытые переломы, когда не нарушена целостность кожи, и открытые, сопровождающиеся повреждениями покрывающих кости мягких тканей. Признаки: - интенсивная боль в месте повреждения; - нарушение формы и длины конечности по сравне-нию со здоровой; - невозможность движения конечностью; - патологическая подвижность (там, где ее не долж-но быть) в месте перелома. Наибольшую опасность представляют открытые пере-ломы, когда повреждается кожа, что создает возможность попадания в рану инфекции. Первая помощь Прежде всего необходимо предотвратить попадание инфекции в рану и одновременно обездвижить повреж-денную конечность. Это сделает менее болезненной по-следующую доставку пострадавшего в лечебное учрежде-ние, а также уменьшит вероятность смещения отломков. Запрещается исправлять деформацию конечности, так как это может усилить страдания больного, вызвать у не-го развитие шока! При открытом переломе кожу вокруг раны необходимо смазать раствором йода, наложить стерильную повязку, после чего приступить к иммобилизации. Транспортную (временную) иммобилизацию на месте происшествия ча-ще всего приходится осуществлять с помощью имеющих-ся под рукой средств (кусок фанеры, доска, картон и т.п.), которые могут обеспечить неподвижность поврежденной конечности. При этом следует придерживаться следую-щих принципов: - как можно быстрее обездвижить конечность; - шину из подручного материала накладывают поверх обуви и одежды, чтобы не причинить дополнитель-ной боли и не усугубить травму; - шину фиксируют бинтом, но не слишком туго, что-бы не нарушить кровоснабжение конечности. Если пост-радавший жалуется на онемение, а при осмотре пальцы поврежденной конечности имеют синюшную окраску, не-обходимо ослабить повязку; - в холодное время года для предупреждения отмо-рожения поврежденную конечность поверх шины необхо-димо накрыть теплой одеждой. При иммобилизации необходимо фиксировать не менее двух суставов, расположенных выше и ниже области перелома, чтобы исключить подвижность поврежденного сегмента конечности! Так, при переломе предплечья необходимо зафиксировать два смежных сустава - лучезапястный и локтевой (рис. 8), чтобы добиться полноценного обездвиживания поврежденного сегмента конечности. При отсутствии шины и подручного материала руку прибинтовывают к туловищу (рис. 8 а), а ногу- к здоровой ноге (рис. 8 б). Рис. 8. Фиксация двух смежных суставов - лучезапястного и локтевого при переломе костей предплечья: а- обездвиживание поврежденной руки посредством фиксации косынкой к туловищу; б - иммобилизация поврежденной конечности привязыванием к здоровой ноге. При необходимости фиксировать кисть, в ладонь вкла-дывают ватно-марлевый валик и прибинтовывают пред-плечье и кисть к шине (рис. 9). Рис. 9. Обездвиживание руки при переломе пальцев. Иммобилизацию при переломах таза пли позвоночни-ка производят фиксацией пострадавшего на доске, под-ложив под его колени валик (рис. 10). Рис. 10. Иммобилизация к доске при переломе позвоночника. При переломе бедра неподвижность всей конечности осуществляется длинной шиной - от стопы до подмы-шечной впадины. Перенос и транспортировка пострадавших с переломами без иммобилизации недопустимы даже на короткие расстояния! Щадящая транспортировка при переломах имеет первостепенное значение. Большинство больных с перелома-ми перевозят в положении лежа. Как правило, пострадав-шие с переломами нижних конечностей не могут само-стоятельно добраться до транспорта. Как лучше помочь им показано на рис. 11. Рис. 11. Способы переноски пострадавших: а-на носилках; б - с помощью подручных средств; в - на себе. Источник: medinfa.ru
Российская фармпромышленность: Проблемы и перспективы
Дощицын Юрий Федорович, генеральный директор ГУП “Московский эндокринный завод” (компания “Эндофарм”), Москва Место нашего предприятия в современной фармацевтической отрасли России во многом определил переход к рыночной экономике, благодаря которому качественно изменилось отношение к производственной стратегии предприятия. Прежде всего был осуществлен переход от выпуска субстанций к производству ГЛС. Успешность деятельности предприятия определяется тщательно спланированной и продуманной маркетинговой политикой, основанной в первую очередь на взвешенном подходе к формированию номенклатуры выпускаемых препаратов. Нами разработана долгосрочная программа в этом направлении, которая успешно реализуется на протяжении последних лет. Она включает в себя несколько составляющих. Во-первых, речь идет об освоении широкого ассортимента современных дженериков — тех, которые до сих пор в России не производились. При этом процесс будет идти по принципу формирования терапевтического портфеля”, в рамках определенных фармакотерапевтических групп. Вторым направлением является сотрудничество с крупнейшими научными центрами страны в области разработки и внедрения в производство оригинальных отечественных препаратов, превосходящих имеющиеся зарубежные аналоги. В качестве примера можно привести ряд препаратов для офтальмологии, созданных в сотрудничестве с учеными НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. В рамках программы по внедрению оригинальных российских препаратов в ноябре прошлого года мы начали производство нового иммунодепрессанта. Что же касается политики государства в отношении отечественных производителей, то тут остается еще очень много нерешенных вопросов. Прежде всего необходимо усилить контроль в системе лекарственного обеспечения, при этом основным предметом внимания должно стать качество выпускаемых и продаваемых в стране лекарств. Так, при существующих на настоящий момент технологиях производства снизить себестоимость того или иного препарата за счет совершенствования технологического процесса практически невозможно. Единственный путь – закупка более дешевого сырья и использование уже износившегося оборудования без модернизации последнего. В результате такой конкуренции снижения качества в выигрыше оказываются производители наименее качественных препаратов. Огромной проблемой по-прежнему остаются фальсификаты, для борьбы с распространением которых необходимо добиваться более четкого взаимодействия между органами таможенного контроля и здравоохранения. Однако основным направлением должна стать забота государства об обеспечении лекарственной безопасности страны, добиться которой можно только путем ограничения импорта на выпускаемые в России препараты и создания более выгодных условий для отечественных производителей. В частности, наилучшим решением было бы возвращение льгот по налогообложению для российских фармпредприятий хотя бы до 2005 г., т.е. до введения в отрасли GMP. Необходимо на госуровне поддержать предложения, направляемые в Правительство РФ (они касаются создания приоритетных инновационных технологий для стимулирования разработки и производства высокоэффективных лекарственных препаратов нового поколения в 2003—2005 гг.). Кроме того, следует разработать комплекс мер по совершенствованию системы мониторинга качества ГЛС и выявления фальсификатов, а также по ускорению регистрации и сертификации лекарственных средств. Голуб Дмитрий Васильевич, генеральный директор ЗАО “Фармфирма “Сотекс”,Москва Конкуренция со стороны отечественных или иностранных производителей более значима в сфере МНН-дженериков, и выражается это в снижении цен, ведущем к кризису перепроизводства. Подобные методы конкуренции влекут за собой снижение прибыли, а следовательно, возникают сложности дальнейшего развития и качество производимых препаратов может ухудшиться. Компания “Сотекс” еще достаточно молода, поэтому опытом “доперестроечной деятельности не обладает. На наш взгляд, у россиян нет устойчивых привычек пользоваться лекарствами конкретных отечественных заводов, скорее, существуют сложившиеся предпочтения определенных торговых названий (валидол, активированный уголь и т.д.). Что касается особенностей работы на российском рынке, то здесь велика доля денег, которые тратятся из кармана физических лиц, поэтому развиваются рынки брендов и доминируют импортные препараты. У иностранных производителей российским предприятиям следовало бы перенять многое. В первую очередь системы обеспечения качества, продвижения и финансового планирования. В современных условиях, безусловно, приходится рассчитывать в первую очередь на собственные ресурсы. Однако государство могло бы поддержать отечественного производителя лекарств путем создания государственного регулирования импорта, льготного кредитования, совершенствования с Богородский Николай Георгиевич, генеральный директор ЗАО “Лаборатория КаТри”,Москва Фирма ЗАО “Лаборатория КаТри” — молодая компания, образованная в феврале 2001 г., специализирующаяся на выпуске парафармацевтической продукции. В рыночных условиях мы ощущаем огромное давление со стороны иностранных производителей. Я бы не назвал это конкуренцией, поскольку в моем понимании конкуренция – это честная борьба, регулируемая в основном покупательским спросом. А когда иностранные производители завоевывают российский рынок, порой недозволенными методами, используя огромные финансовые ресурсы, не скрывая истинной цели — уничтожить российского производителя, то это уже не конкуренция. И все же, ведя борьбу за рынок, зарубежные фирмы с успехом используют множество современных механизмов, освоить которые отечественным компаниям было бы весьма полезно. Прежде всего это умение торговать. Так, как торгуют они, мы торговать не умеем. Практическому маркетингу, умению работать с покупателем, провизором нам еще учиться и учиться. Безусловно, отечественные производители фармпродукции нуждаются в государственной поддержке. Она должна заключаться в создании законодательной базы, которая бы действительно защищала российского производителя. Сейчас же мы являемся свидетелями множества разговоров о судьбе отечественного производителя и вполне реальной продажной и трусливой политики со стороны государства, направленной на то, чтобы этого самого производителя задавить. Поэтому российское фармпроизводство существует не благодаря, а вопреки. Вместо того чтобы понижать ввозные пошлины на импортную косметику, государству следовало бы построить банковскую систему таким образом, чтобы она могла предоставлять длинные” кредиты производителям (естественно, реальным производителям). Со стороны же наших властей наблюдается полное отсутствие протекционистских мер по отношению к производителю, в отличие от правительств других развитых стран. Теперь о наших перспективах. Шансы выжить есть, но исключительно теоретические. Пока государство не создаст условий для развития мелкого и среднего бизнеса, условий здоровой конкуренции и равных шансов для всех, ни о каком вытеснении иностранных производителей с российского рынка не может быть и речи. До этих пор Россия будет торговать сырьем и полупродуктом, загрязнять и уничтожать окружающую среду, на вырученные деньги от продажи природных ресурсов завозить импортные тряпки, создавать рабочие места на Западе и Востоке, плодить воров и бандитов и смотреть, как нищает население. Добровольская Елена Владимировна, генеральный директор компании “Фарма-Нэт Б.В.”,Москва Поскольку наша компания специализируется на разработке программного обеспечения для автоматизации работы аптек и аптечных сетей, то в разговоре о перспективах отечественных производителей и всего фармрынка в целом мне бы хотелось коснуться именно этого направления. Понятно, что в значительной степени положение в фармотрасли диктуется общей экономической ситуацией в стране, проводимой государством политикой в области контроля и регулирования оборота лекарств и прочими глобальными процессами такого же плана. И желания отдельно взятых производителей или даже их объединений, как это им ни обидно, ничего не решают. То есть мы говорим об объективных факторах. С другой стороны, на фармрынке существует ряд мешающих его развитию проблем, решение которых действительно во многом зависит от самих его участников. Я имею в виду всех, а не только производителей, дистрибьютеров или аптеки. К числу таких проблем стоит отнести недостаточное использование современных информационных и коммуникационных технологий, давно уже ставших привычной и неотъемлемой частью лекарственного рынка в развитых странах. Речь тут даже не идет о привлечении к высоким технологиям рядовых потребителей: судя по динамике роста медицинской и фармацевтической части Рунета, активными посетителями которой являются от силы 5-10 тыс. человек, до начала массового использования этих информационных возможностей у нас должны пройти еще многие годы. Очень много возможностей упускается на уровне оптово-розничного звена – в частности, в плане автоматизации работы крупных межрегиональных и национальных дистрибьютерских структур или аптечных сетей... Далеко не во всех случаях применяется действительно современное программное обеспечение, позволяющее в режиме реального времени контролировать ситуацию с товарными запасами в каждой точке или филиале, отслеживать финансовые потоки, прохождение заказов и дефектуру. А ведь только за счет оптимизации этих процессов вполне можно добиться увеличения уровня продаж на 20-25%. Поскольку наша компания достаточно давно и профессионально работает именно в этой области, могу утверждать, что сегодня вовсе не обязательно использовать дорогостоящие зарубежные разработки в области программного обеспечения. Многие отечественные разработчики вполне способны предложить программы, по крайней мере, не худшего качества. Егоров Максим Валерьевич, генеральный директор завода “Новосибхимфарм”, Новосибирск Неудивительно, что ценовое преимущество российских заводов, которое позволяло им до сих пор выживать, постепенно сойдет на нет. Сохранить ценовое преимущество необходимо, и в этом могло бы помочь государство. Но у меня есть ощущение, что круг промышленников очень узок и далек от власти, которая, в свою очередь, недосягаемо далека от народа и занята своими интересами. О явной беспомощности властей говорит хотя бы тот факт, что фармпромышленность постоянно передают от одного ведомства другому. Регулярные реорганизации сопровождаются бесчисленными поборами. Но очевидно, что отечественная фармпромышленность никому не нужна и никто не знает, что с ней делать. Наше мнение никто не спрашивает. Даже если мы открыто высказываем свои соображения, то чиновники делают вид, что не слышат их или умело вуалируют, формируя собственные версии происходящего. К примеру, в “ФВ” публиковалось открытое письмо на имя В. Матвиенко, М. Касьянова от ассоциации “Росмедпром” по поводу серьезных последствий введения НДС. Был ли какой-то ответ? Мы привыкли рассчитывать на собственные силы, но поддержка фармотрасли со стороны государства непременно должна быть. Отдача от нашей деятельности будет гораздо выше, если государство выразит заинтересованность в развитии собственной промышленности: в разработке серьезных программ по импортозамещению, продвижении новых исследований отечественных ученых. Но пока положение российских производителей незавидное. Можно ли спокойно созерцать, что Россия теряет год за годом свою самодостаточность в сфере производства лекарственной продукции и субстанций? В этом случае показателен опыт Китая: правительство отпускало на развитие фармпромышленности до 30% субсидий, что позволило стране выйти в лидеры на мировом рынке субстанций. Но что же происходит в России? Мы видим, что субстанции приходится покупать за рубежом. Выпускаемая отечественными предприятиями продукция все более морально устаревает. Наука влачит жалкое существование, желаемой интеграции промышленности и науки не происходит. Понятно одно: интересы государственных служб не согласуются с нашими. Отрасль достаточно специфична, в ней трудно разобраться непрофессионалам. Не зная проблем, можно очень быстро разрушить то, что создавалось десятилетиями. Наверное, гласное решение властей взять и закрыть все российские заводы могло бы вызвать бурную реакцию общественности. Но путем запретительных и бюрократических уловок можно заставить предприятия умереть самостоятельно. К действенным мерам поддержки промышленности можно отнести государственный заказ и инвестиции в отраслевую науку. Это даст мощный импульс к развитию, появлению новых брендов, конкурентоспособных отечественных препаратов. Марданлы Сейфаддин Гашимович, президент ООО “ЭКОлаб”, Московская обл. В настоящее время в условиях рыночной экономики значительную конкуренцию предприятие ООО “ЭКОлаб” испытывает со стороны иностранных фирм. Нам приходится очень тяжело, ведь у иностранных фирм значительный опыт работы в условиях рынка и большие финансовые возможности. В последнее время очень сильно чувствуется влияние иностранного бизнеса на отечественный рынок. Помимо положительного опыта, от иностранных производителей мы перенимаем и отрицательный. На мой взгляд, к нему относится оплата так называемых бонусов за полученный товар. Кто выбрал правильную стратегию развития предприятий в современных условиях, показывает рейтинг производителей, публикуемый газетой “Фармвестник”. При больших объемах продаж, показателях рентабельности появляются реальные возможности для внедрения GMP на производстве. Предприятия, выбравшие политику импортозамещения, выиграли многое. В настоящее время все отечественные производители нуждаются в помощи. Не рассчитывая на финансирование, мы ищем поддержку у государства в ограничении доступа иностранных фирм к отечественному рынку. В данный момент иностранный производитель имеет больше возможностей и шансов для владения российским рынком в силу финансового приоритета. Даже при распределении государственного заказа на поставку диагностических тест-систем львиная доля (70%) отошла к иностранным поставщикам, а если бы госзаказ был поделен между отечественными производителями, то это была бы очень хорошая поддержка. Вытеснить иностранных производителей с российского рынка в настоящее время весьма проблематично. Но разветвляя сеть продаж по регионам, непрерывно борясь за качество и стоимость продукции, полагаясь при этом на собственные силы, мы не теряем надежду на поддержку государства. Зибдеев Геннадий Дмитриевич, коммерческий директор ЗАО “Медисорб”, Пермь В рыночных условиях мы ощущаем большую конкуренцию со стороны отечественных производителей, нежели зарубежных. Конкуренция велика и часто крайне недобросовестна. Ведь сегодня многие мелкие отечественные фармпроизводители живут одним днем, не думая о перспективе, ведут демпинговую политику цен, часто за счет снижения качества выпускаемых ЛС. До сих пор мы не нуждались в поддержке государства и успешно справлялись со всем собственными силами. Но последние, совершенно несвоевременные налоговые изменения, введенные с 01.01.2002 г., нарушили шаткое равновесие и резко ухудшили ситуацию на фармрынке: до последнего времени многие недобросовестные фирмы-посредники торгуют медикаментами без НДС. В связи с введением НДС и отменой льготы по налогу на прибыль мы были вынуждены сократить инвестиционные программы на 2002 г., что отодвигает сроки внедрения GMP на нашем производстве. В прессе было широкое обсуждение планируемых изменений, и почти все без исключения специалисты предостерегали правительство от поспешных и неразумных шагов. И что мы видим сейчас? За первые три месяца 2002 г. объемы продаж отечественных предприятий-фармпроизводителей уменьшились на 40% (эта цифра получена на основе обсуждения и оценки с коллегами-руководителями ряда фармпредприятий), соответственно уменьшились и налоговые платежи. Губин Михаил Михайлович, директор ООО “Фирма “ВИПС-МЕД”, Московская обл. Наше предприятие производит небольшое количество фармпрепаратов, в частности, мы делаем рентгеноконтрастное средство для исследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), начинаем производство спреев. Мы активно взаимодействуем с фармпроизводителями, разрабатываем и поставляем оборудование розлива и укупорки и упаковку для жидких лекарственных средств. Если говорить о конкуренции, в частности по рентгеноконтрастным средствам, то западные аналоги в несколько раз дороже, хотя наши контрасты по качеству практически не уступают импортным. Поэтому можно сказать, что в Россию импортные рентгеноконтрастные средства для ЖКТ практически не поставляются. Наши заводы производят от нескольких десятков до сотен препаратов, большинство из которых устарело и малоэффективно. Умение концентрировать бизнес на нескольких основных продуктах и захватывать максимальную долю рынка не только у себя в стране, но и за рубежом — очень важное отличие западных производителей от российских. Судя по публикациям и общению с руководителями ряда российских фармпроизводителей, сегодня идет структурирование рынка, и ряд предприятий отказывается от многих своих продуктов, предпочитая концентрироваться и раскручивать” наиболее экономически эффективные. Что же касается нашего предприятия, то мы не обременены старым багажом, поэтому стараемся выбирать только те продукты, которые имеют хорошую перспективу для развития. Конечно, в процессе разработки, производства и продвижения своих продуктов мы привыкли рассчитывать только на собственные силы. Лучшим подарком от государственных органов была бы разработка простых и ясных правил лицензирования и сертификации, налогообложения. Но с условием, что эти правила не будут меняться хотя бы 10-15 лет. Каждый новый год нам государственные органы преподносят “подарки” совершенно противоположного свойства — то введение НДС, практически парализовавшее отрасль на 1-1,5 месяца, то новый порядок сертификации, который, по моему мнению, даст даже больший отрицательный эффект, чем введение НДС. Вместо нормального стабильного производства нам приходится постоянно бороться с нововведениями госчиновников, которые в конечном итоге только ухудшают общую ситуацию. Рост инвестиций может быть только при стабильной ситуации с понятными и постоянными правилами работы. Что же касается защиты отечественного производителя, то его следует защищать в первую очередь от отечественных чиновников и государственных органов. Если говорить о дженериках, да, конечно, процесс вытеснения уже сейчас идет достаточно активно. Что же касается новых оригинальных препаратов, в разработку которых необходимо вкладывать миллиарды долларов, то ответ также очевиден. Рожанская Анна Эдуардовна, фармацевтический директор ООО “Пранафарм”, Самара Предприятие “Пранафарм” начало свою производственную деятельность с апреля 2002 г., после получения лицензии на производство лекарственных препаратов. В настоящее время нами освоен выпуск дженериков, которые входят в ассортимент других отечественных фармпредприятий. В связи с этим мы ощущаем конкуренцию со стороны как зарубежных, так и отечественных заводов-изготовителей лекарственной номенклатуры. Если затрагивать вопрос ценовой конкуренции, не вдаваясь в детали соотношения между ценой и качеством, то нашими основными конкурентами являются преимущественно российские фармзаводы и индийские фирмы-производители. Цена аналогичных импортных препаратов в значительной степени выше, хотя, мы уверены, что наши ЛС не уступают им по качеству. На наш взгляд, из опыта работы иностранных фармпроизводителей отечественным предприятиям следует перенять эффективность и рациональность организации производства, а также отсутствие излишней забюрократизированности при жесткой регламентации всех действий персонала и дисциплине их выполнения. Мы считаем, что в современных условиях наиболее перспективна стратегия освоения импортозамещающих препаратов. Большое значение имеет организация и сертификация систем управления и менеджмента по стандартам GMP и ISO. В части новых патентованных лекарственных препаратов возможности отечественной фармпромышленности вряд ли сопоставимы с возможностями крупных зарубежных фармкорпораций. Однако в части дженериков отечественные производители в определенной степени могут составить конкуренцию западным заводам-изготовителям. Безусловно, новым фармпредприятиям необходима поддержка государства, которую они получали в виде налоговых льгот по НДС и налогу на прибыль. Поскольку разработка новых препаратов требует значительных и долгосрочных вложений, мы считаем, что инвестиционные налоговые льготы для фармпроизводств помогли бы привлечению средств в отрасль. К сожалению, мнение фармпроизводителей не учитывается. Примером могут служить поправки в Налоговый кодекс, установившие 10%-ную ставку НДС и отменившие льготы по налогу на прибыль для фармпредприятий. Эти поправки были приняты без учета мнений отечественных производителей ЛС. Савин Эдуард Николаевич, генеральный директор ЗАО “Северная Звезда ЛТД”,С.-Петербург Производство компании “Северная Звезда” работает с 2001 г. и расположено в Санкт-Петербурге. Поскольку мы давно работаем на фармрынке как дистрибьютер лекарственных средств, мы понимаем, какую серьезную конкуренцию ощущает в настоящее время отечественная фарминдустрия со стороны иностранных производителей. В новых рыночных отношениях действуют более жесткие правила ведения бизнеса. И у западных производителей нам прежде всего необходимо перенять безусловное выполнение любых договорных обязательств и жесточайший контроль за качеством выпускаемой продукции. Северная Звезда”, являясь членом Российской ассоциации производителей и поставщиков лекарственных средств, изделий и техники медицинского назначения “Росмедпром”, приветствует объединение усилий всех участников фармрынка, государственных структур и общественности, направленных на развитие отечественной фармпромышленности, способной в необходимом объеме обеспечивать население России современными, качественными и доступными ЛС. Тем не менее каждый отечественный фармпроизводитель сам определяет стратегию своего бизнеса, исходя из имеющихся возможностей. Что касается государственной поддержки отечественного фармпроизводителя, то становится очевидным, что без решительных мер со стороны самих производителей, общественности, прессы и т.д. ее не будет. Необходим срочный комплекс мер: поддержка научных школ, связь науки и производства, активное внедрение программы по импортозамещению и т.д. Это позволит многим предприятиям активизировать деятельность по переводу производства на работу в условиях GMP, что, в свою очередь, значительно повысит качество выпускаемой продукции и позволит обеспечить население России современными и доступными ЛС. Семенов Александр Сергеевич, генеральный директор ЗАО “Вертекс”,С.-Петербург ЗАО “Вертекс” выпускает и продвигает различные препараты: как собственные бренды, так и популярные дженерики. Две этих группы находятся в разных “конкурентных плоскостях”: дженериковый сектор отличается исключительно ценовой, не всегда оправданной экономически, конкуренцией между производителями. Что же касается продвижения брендов — наиболее профессиональными конкурентами являются иностранные компании, позиционирующие свою продукцию на тот же потребительский сегмент, что и мы, — на средний класс российского общества. Опыт доперестроечной деятельности может скорее вредить, чем помогать: стратегия выстраивания работы от потребностей производства, в отличие от стратегии, ориентированной на потребности покупателя, привела многих фармгигантов отечественной промышленности на грань банкротства. Что касается потребительских привычек, то, согласно последним исследованиям, россияне больше ориентируются на знание торговой марки продукта, чем торговой марки завода, его выпускающего. Относительно особенностей работы на российском рынке: они — в высоких бюрократических барьерах, не всегда помогающих развитию бизнеса. Иностранные компании отличает ориентация на конечного потребителя, следствием чего является начало выпуска и продвижение продукта, четко позиционированного на рынке. В формировании осмысленного имиджа своего продукта, на мой взгляд, отечественные производители наиболее сильно уступают зарубежным. Сегодня для предприятий отрасли, как никогда, крайне важна поддержка российского государства. При фактическом отсутствии собственной промышленной базы по выпуску фармацевтического оборудования завозимые в страну станки облагаются неоправданно большими пошлинами, что снижает возможности усовершенствования производства. Что касается новой системы сертификации, то, действительно, хочется верить, что данная система приведет к увеличению эффективности процедуры контроля лексредств. Пока же она влечет лишь увеличение финансовых затрат производителей при процедуре регистрации. Синицын Сергей Владимирович, зам. генерального директора компании “АЛСИ-Фарма”,Москва Cегодня едва ли можно говорить о наличии в стране исключительно российского фармпроизводства. Ни для кого не секрет, что наиболее качественные субстанции, современные технологии и оборудование — все это закупается за рубежом. Фактически наш вклад в производство — только рабочая сила, энерго- и прочее снабжение да еще, в отдельных случаях, упаковочные материалы или дополнительные вещества. И в обозримой перспективе ситуация едва ли значительно изменится. Производство собственных субстанций давно сведено к минимуму — и, более того, восстановить его на уровне, достаточном для минимальной конкурентоспособности с импортными субстанциями, уже нереально. Что же касается отвечающего требованиям GMP отечественного промышленного оборудования, то ожидать его появления не приходится даже в отдаленном будущем... В этом свете непонятна позиция руководителей госорганов, своими действиями лишающих отечественных фармпроизводителей даже теоретических шансов подняться до уровня зарубежных конкурентов. И лишение отрасли всех ранее существовавших льгот и преференций – еще полбеды. Хуже то, что в результате в наиболее тяжелом положении оказались именно те предприятия, которые максимум средств вкладывали в техническое перевооружение, в приобретение новых технологий и освоение современных препаратов. Теперь же, чтобы поддержать производство в рабочем состоянии и помочь государству выполнить социальные обязательства перед населением, они вынуждены практически все оборотные средства отдавать в виде налогов. Выход может быть найден только в рамках изменения (или, точнее, формирования) государственной политики по отношению к фармпромышленности. К примеру, путем предоставления налоговых послаблений тем предприятиям, кто уже сегодня может быть аттестован на соответствие требованиям ОСТа. НДС на лекарства должен играть не только фискальную, но и стимулирующую роль — по крайней мере, было бы логично, если бы он был больше для предприятий со старым и не отвечающим требованиям GMP оборудованием. Кроме того, не каждая западная страна даже с развитой экономикой допускает свободный импорт продукции, аналог которой выпускается ее собственными предприятиями. А у нас это почему-то происходит. Вполне логично было бы защитить повышенными таможенными пошлинами хотя бы те ЛС, которые выпускаются в России на европейском уровне качества. Хазанов Вениамин Абрамович, докт. мед. наук,проф., генеральный директор “Натурфарма-цевтической компании”, Томск Опыт промышленности развитых стран мира с трудом применим в России, поскольку использование стандартов, известных как GLP, GMP и GCP, не обеспечено финансовыми возможностями рядовых производителей и покупательной способностью рынка. К сожалению, российские производители не имеют исследовательских баз и не способны самостоятельно заниматься разработкой оригинальных лекарственных препаратов. Возможности НИИ и вузов, где традиционно проводились эти исследования, при фактическом отсутствии государственной поддержки ничтожны. В итоге за последние пять лет в России зарегистрировано лишь несколько оригинальных препаратов, наблюдается скатывание к производству чужих, воспроизведенных средств — дженериков. Разработкой последних занимаются заводские технологи, не владеющие фармакологическими, в частности фармакокинетическими, методами исследований. В результате воспроизведенные вслепую” препараты потом не проходят тест на биоэквивалентность прототипу, на котором основана процедура их государственной регистрации. Еще проблема разработка и контроль качества современных лекарств не возможны без применения метода высокоэффективной жидкостной хроматографии. В России сегодня не хватает ни оборудования, ни специалистов по данному методу. Решение проблемы подготовлено в НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН, но без государственной поддержки ее не решить. Очевидно, что собственными силами, без законодательной и финансовой поддержки государства, отечественные производители не сумеют производить оригинальные и конкурентоспособные лекарственные препараты, а значит, не сумеют вытеснить с российского рынка иностранных производителей. УТОЧНЕНИЕ. В № 4 (283) в результате технической ошибки были искажены данные графического материала. Рисунок 4 на стр. 6 в статье “Российское фармацевтическое производство: итоги последних лет” выглядит следующим образом: Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник Источник: medinfa.ru
Подписаться на:
Сообщения (Atom)